有限空间安全工作票 .pdf

有限空间安全工作票

申请部门申请人作业级别作业证编号

有限空间所在单位有限空间地点

作业内容

计划作业时间自年日时分始至年月日时分止

作业单位现场负责人安全监护人员

作业人员姓名

涉及的其它特殊作业

有毒介质

分析项目可燃气体氧含量时间部位分析人

SOHSCOCH

224

分析数据

分析（作业前、

作业中每

30分钟进

行检测）

确认人（片区安

序号安全技术交底及安全措施选项

全员）

1对进入有限空间危险性进行分析

2作业人员作业前安全教育

3作业现场打开通风孔进行自然通风，必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具

4检查有限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要（）/已采用（））防爆工具

5检查有限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物

6作业人员、监护人员清楚有限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险

7作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、救生三脚架、梯子（）、空气呼吸器（）

其它安全注意事项及措施：

8

片区安全员意见：片区负责人审批（二、三级）：

（备注：若作业班组为外来施工单位应由业主部门负责人签字）

签字：年月日时分签字：年月日时分

作业前，片区负责人验票：

签字：年月日时分

完工验收合格完工时间：年月日时分片区负责人签字：

注：1、该安全作业票是进入有限空间作业的依据，必须手工填写、不得涂改且要求存档时间至少一年，作业完成后提交本部门

安全员备案。

2、以上片区安全员及片区负责人不能为同一人。