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浙江省公路路政许可
申请书
项目：
申请单位：XXXXX公司
申请时间：
浙江省交通厅监制
1
申请表
申请单位或个人
XXX公司法定代表人余XX
（盖章）
地址XX市XX街道XX号邮编325200
联系电话
经办人提供身份证明（陈XX）133XXXX8288
（手机）
联系电话
委托代理人陈XX
（手机）
线路名称XX公路地点下湾村
桩号15K+200M右侧至15K+350M右侧
主要
因工程建设需要，埋设自来通讯管道。
理由
申请内容：
1、施工期限：
XX年XX月XX日至XX年XX月XX日
占用、
挖掘
公路；
2、设计方案：详见附件
穿跨、
跨越
公路；
3、施工方案：详见附件
修筑堤
坝、缩
窄或者
拓宽河
床的作
4、修复、改建公路的措施或者补偿承诺：按照公路工程技术标准修复
许可；
建筑控
制区埋
设管线
许可
2
申请地点__线_____K+_____M
道口宽度道口纵坡
平面（米）（％）
交叉交叉角度接线接坡宽
道口度（米）
设置同侧相邻
许可道口间距保留期限
（米）
道口安全
保障措施
行驶路线时间
起迄点行驶证件
铁轮
（
车、
履带
车等公路保护
其他方案
可能
损害
公路
路面（
的机
具上
造成公路
路行
损坏的补
驶许
偿承诺
可
3
是否在用地范围内
标牌尺寸(米)
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