上消化道出血急诊诊治流程.pptxVIP

上消化道出血急诊诊治流程;1、概述;2、上消化道出血的分类;3、常见病因;4、临床表现;5.1紧急评估

5.1.1意识判断：首先判断患者的意识状态。根据格拉斯哥昏迷评分（GCS）可以对患者的意识情况作出判断。GCS评分＜8分表示患者昏迷，应当对呼吸道采取保护措施。

5.1.2气道评估（airway，A）评估患者气道是否通畅，如存在任何原因的气道阻塞时，应当采取必要的措施，保持气道开放。

5.1.3呼吸评估（breathing，B）评估患者的呼吸频率、呼吸节律是否正常，是否有呼吸窘迫的表现（如三凹征），是否有氧合不良（末梢发绀或血氧饱和度下降）等。如患者出现呼吸频速、呼吸窘迫、血氧饱和度显著下降，特别是当使用高流量吸氧仍不能缓解时，应及时实施人工通气支持。对于伴有意识障碍的上消化道出血患者，因无创通气增加误吸的危险，不提倡应用.

5.1.4血流动力学状态（circulation，C）：对疑有上消化道出血的患者应当及时测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，借以估计失血量，判断患者的血流动力学状态是否稳定。出现下述表现提示患者血流动力学状态不稳定，应立即收入抢救室开始液体复苏：心率＞100次/min，收缩压＜90mmHg（或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降＞30mmHg），四肢末梢冷，出现发作性晕厥或其他休克的表现，以及持续的呕血或便血。;5.2紧急处置原则

对紧急评估中发现意识障碍或呼吸循环障碍的患者，应常规采取“OMI”，即：吸氧（oxygen，O）、监护（monitoring，M）和建立静脉通路（intravenous，I）的处理。心电图、血压、血氧饱和度持续监测可以帮助判断患者的循环状况。对严重出血的患者，应当开放两条甚至两条以上的通畅的静脉通路，必要时采用中心静脉穿剌置管，并积极配血，开始液体复苏。意识障碍、排尿困难及所有休克患者均需留置尿管，记录每小时尿量。所有急性上消化道大出血患者均需绝对卧床，意识障碍的患者要将头偏向一侧，避免呕血误吸。意识清楚、能够配合的患者可留置胃管并冲洗，对判断活动性出血有帮助，但对肝硬化、EGVB及配合度差的患者下胃管时应慎重，避免操作加重出血。

;5.2.1容量复苏

常用的复苏液体???括生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品。无论是否可以立即得到血液制品或胶体液，通常主张先输入晶体液。在没有控制消化道出血情况下，应早期使用血液制品。对于门脉高压食管静脉曲张破裂出血的患者，血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或再出血。对高龄、伴心肺肾疾病的患者，应防止输液量过多，引起急性肺水肿。

5.2.2输血

大出血时，患者的血红蛋白大量丢失，血液携氧能力下降导致组织缺氧。因此，在病情危重、危急时，输液、输血应当相继或同时进行。多数上消化道出血的患者并不需要输入血液制品，但是存在以下情况时应考虑输血：收缩压＜90mmHg或较基础收缩压下降＞30mmHg；血红蛋白＜70g/L；血细胞比容＜25%；心率＞120次/min。需要注意的是，不宜单独输血而不输晶体液或胶体液，因患者急性失血后血液浓缩，此时单独输血并不能有效地改善微循环缺血、缺氧状态。输注库存血较多时，每输600mL血时应静脉补充葡萄糖酸钙10mL。对活动性出血和血小板计数＜50×109/L的患者输注血小板；对纤维蛋白原浓度＜1g/L或活化部分凝血酶原时间（国际标准化比）＞1.5倍正常值的患者，给予新鲜冰冻血浆。;血容量充足的判定及输血目标;六、二次评估;2全面查体

在进行全面查体时，应当重点注意下列情况：①血流动力学状态———心动过速、脉搏细弱、低血压或直立性低血压、缺氧的临床表现、末梢湿冷、意识状态改变；②腹部查体———肠鸣音是否活跃，腹部是否有压痛、移动性浊音等；③慢性肝脏疾病或门脉高压的体征———肝大、脾大、肝掌、蜘蛛痣、水母状脐周静脉突起、外周性水肿；④直肠指诊———直肠肛周情况及是否有血便或黑便。;;4病情严重程度的评估

急性上消化道出血患者的病情严重程度与失血量呈正相关，但真实的失血量在临床上却难以确定。患者呕吐物中常常混有胃内容物，黑便中除了血液还有粪质，另外每个消化道出血患者都会有部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量准确判断真实失血量。休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标之一，它根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量。;5是否存在活动性出血的评估

临床上出现下列情况考虑有活动性出血：①呕血或黑便次数增多，呕吐物由咖啡色转为鲜红色或排出的粪便由黑色干便转为稀便或暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见显著改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；③红细胞计数、血红蛋白与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持