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上消化道出血

(UpperGastrointestinalBleeding)北大医院消化内科王化虹如何区分上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血的主要病因和出血时诊断要点。上消化道出血的处理方法。定义(Definition)

上消化道出血系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道引起的出血，也包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变出血。上消化道大量出血：指数小时内失血量1000ml，或大于循环血容量的20％，伴呕血、黑便、急性循环衰竭，死亡率10％。1、食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管溃疡、食管胃底静脉曲张、食管贲门粘膜撕裂(Mallory-Weisssyndrome)、食管裂孔疝等。2、胃疾病：胃溃疡、急性胃粘膜病变、慢性糜烂性胃炎、胃癌、胃粘膜脱垂(Prolapseofgastricmucosa)、胃淋巴瘤(Gastriclymphoma)、血管瘤(Angiomaofstomach)等。3、十二指肠疾病：十二指肠溃疡、十二指肠炎、十二指肠憩室等。4、空肠疾病：胃肠吻合术后的空肠溃疡(Jejunalulcer)。5、胆道疾病：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病(Biliaryascriasis)、胆囊或胆管癌、胆总管引流造成压迫坏死等。6、胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎伴脓肿溃破累及十二指肠。7、全身性疾病：血液病、尿毒症、结缔组织病(Connectivetissuedisease)、血管性疾病、肺心病等。常见上消化道出血病因A消化性溃疡：食道、胃、十二指肠、吻合口溃疡，常见为十二指肠溃疡。B急性胃粘膜病变C食管胃底静脉曲张破裂：肝硬化、布-加氏综合征等引起的门脉高压、门静脉阻塞。D胃癌呕血(Hematemesis)与黑便(Melena)

幽门以下部位出血一般只有黑粪，但出血量大，速度快，反流到胃内，可有呕血。呕血的颜色取决于出血的速度和量。呕血多呈棕褐色或咖啡渣样，如溃疡病出血，是由于血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。但如出血量大，未经胃酸作用，呕出的则仅为鲜红或伴血块，如食管胃底静脉曲张破裂出血。上消化道出血后均有黑粪，不一定有呕血；有呕血者一般均有黑粪。幽门以上部位出血，常有呕血；但如出血量小，速度慢，则仅有黑粪。黑便呈柏油样，粘稠发亮，是Hb的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。发亮是由于硫化铁刺激肠粘膜分泌粘液，附着在上面所致。但当出血量大，肠内停留时间短可呈暗红色或鲜红色，似下消化道出血。失血性周围循环衰竭(Circulatoryfailureduetobloodloss)

出血量大，速度快，循环血容量↓→回心血↓→心排血量↓表现：头晕、心悸、出汗、恶心、口渴、晕厥等，脉细、血压↓、HR↑、皮肤湿冷、烦躁不安、意识模糊，严重－休克，尿量↓发热(fever)

一般病人在休克控制后发热，38.5℃，持续3－5天。机制：不清楚。有人实验往狗肠内灌注血液并未发热。可能原因：1)肠内血液分解→蛋白吸收→基础代谢率↑周围循环衰竭→贫血→体温中枢功能障碍1)肠源性氮质血症：上消化道大出血后，肠内积血，血中BUN常增高。主要因为：消化道出血经细菌及消化酶作用,蛋白质消化产NH3，吸收后血中NH3↑。一次出血后数小时开始升高，24－48小时达高峰(14mmol/L)，出血停止后3－4天正常。2)肾前性氮质血症：如呕血为主，肠内积血少，而BUN↑大出血后→血容量↓→肾小球滤过率↓→BUN↑补充血容量、纠正休克后好转。此为第一阶段，控制好，不进入第二阶段。3)肾性氮质血症：即第二阶段。大出血、休克→肾小管变性、坏死→急性肾衰→BUN↑在无持续、重复出血的情况下，BUN↑超过4天，补充血容量、纠正休克后BUN仍高，应考虑为肾性氮质血症。如无脱水、肾功能不全，BUN持续↑或3－4天不下降，表明再出血或继续出血。1)急性失血性贫血出血早期，脾脏收缩→RBC、Hb、HCT正常。3－4小时以上，抗利尿激素、Ald分泌↑→组织间液进入血管内→血液稀释→贫血。贫血程度：与失血量、失血前有无贫血、出血后液体平衡状态有关。2)网织红细胞24小时内↑，出血后4－7天可达5－15％，然后下降。如出血未止，网织红细胞持续↑。可根据网织红细胞判断出血是否停止还是继续。3)WBC、BPC大出血后，由于应激反应，大多数情况WBC可达1－2万/mm3，血止后2－3天正常。如不正常，可能有继发感染。