上消化道出血诊断与治疗.pptVIP

上消化道出血的诊断及治疗上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%。常见的病因为溃疡、静脉曲张、粘膜糜烂、肿瘤及动、静脉畸形等，胆胰疾病出血少见。临床表现呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象60岁以上患者死亡率高于中青年人1是上消化道出血的特征性表现3呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块2均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度4与下消化道出血相鉴别呕血与黑粪外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊01脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态02失血性周围循环衰竭01可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症02肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高03肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留04出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。05如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭氮质血症01大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天；机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。0203发热01020304血细胞变化分析出血早期可明显变化，经3～4小时以上才出现贫血出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止失血性贫血正细胞正色素性贫血出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常0506出血量的评估01出血是否停止的判断02出血病因和部位的判断03诊断与鉴别诊断失血量估计反复呕血或黑粪次数增多，或伴有肠鸣音活跃外周循环衰竭经补液及输血后未见改善红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高03040201出血是否停止的判断判断上消化道还是下消化道出血1道以外的出血因素诊断和鉴别诊断在上消化道出血的诊断过程中，必须注意以下几个问题：2排除来自呼吸道出血，大量咳血时，可吞咽入消化道而引起呕血或黑便。01排除口、鼻、喉部出血，注意病史询问和局部检查。02排除进食引起黑便，如动物血、碳粉、含铁剂、铋剂等，注意询问病史即可鉴别。03排除消化道以外的出血因素判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病、肝、胆疾病史或有呕血史。多曾有下腹部疾病、包块及排便异常、便秘、腹痛及便血史。出血先兆上腹部闷胀，疼痛或绞痛发作，恶心，反胃。中下腹不适或下坠，排大便出血方式呕血伴柏油样便。便血，无呕血便血特点柏油样便，稠或成形，无血块。暗红或鲜红，稀多不成形，大量出血时可有血块。治疗卧床休息胃管测中心静脉压监测血压、脉搏测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等静脉穿刺一般治疗01呕血与黑粪情况02神志变化03脉搏、血压和呼吸情况04肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽05周围静脉特别是颈静脉充盈情况06每小时尿量07定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮08必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护病情观察