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太阳纸业
有限空间安全作业票编号：
申请单位申请人作业申请时间年月日时分
有限空间所属单位有限空间名称
作业内容有限空间内原有介质名称
监护人
作业人
应急救援人员
□动火作业□登高作业涉及的其他特殊作业安全作业证编
涉及的其他特殊作业
□临时用电□其他号
危害辨识结果
分析项目检测内容及数值
分析标准氧含量可燃气体硫化氢一氧化碳时间部位分析人
19.5%-23.5%≤10％LEL≤7ppm≤25ppm
上中下上中下上中下上中下
分析
分析数据
序号现场主要安全措施确认结果确认人
1作业负责人对实施作业的全体人员进行了安全交底。□是□否
2作业现场已封闭，并设置了有限空间作业安全告知牌。□是□否
作业现场已配置作业安全防护设备设施和应急救援设备设施，数量和种类符合要求，经检查安全、
3□是□否
可靠。
出入口已安全开启进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护
4□是□否
装备，严禁采用通氧气或富氧空气的方法补充氧。
存在可能危及有限空间作业安全的物料、能量及设备设施的，已采取可靠的隔离（隔断）措施。电
5□是□否
源开关处已加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
6已在作业前对有限空间内盛装或残留的物料进行了清空、清洗或置换。□是□否
7严格执行先通风、再检测、后作业的原则，气体检测结果已符合要求。□是□否
8作业人、监护人已佩戴符合要求的个体防护装备。□是□否
9其他安全防护措施：
安全交底人接受交底人
作业条件及措施确认：
负责人（监护）签字：年月日时分
各项措施验证确认：
许可人签字：年月日时分
安全管理人员验证：
签发人签字：年月日时分
审批意见：
签发人签字：年月日时分
作业实施时间：自
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