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学生体质健康信息登记表

为保证学校组织的各项活动正常张开，学校需要全面认识学生体质状况，以便于增强家

校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生体质健康检查，敬请家长亲密配合。

姓名性别班级

出生身份

民族

年代证号

联系电话

监护人

联系电话

（姓名、称呼）

联系电话

详尽

户籍所在地

地址

能否同意参加学校能否参加本

组织的年度学买卖

正常体育活动外损害保险

疾病名称、

发病初步日

期及症状

（特别是目

前状况）

体质

状况

描绘

病程记录

（就医情

况、医嘱、

不合适参加

哪些活动）

学生署名家长署名班主任署名

年月日年月日年月日

备注：特别体质说明：1）指心脏病、肺病、高血压、胃溃疡、哮喘、癫痫、肾病等重要脏

器疾病、伤残及其余可能影响学生活动、出现突发症状或不测状况的疾病、心理疾病等。2）不合

适参加体育运动。

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