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西海岸新区实验高级中学学生健康基本信息表
姓名：班级：
出生
性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□
日期
身份证号
监护人
本人电话监护人姓名
电话
常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□
血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□
药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
疾病
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
既
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
往
史手术1无2有：名称1时间/名称2时间□
外伤1无2有：名称1时间/名称2时间□
输血1无2有：原因1时间/原因2时间□
父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□
家族史
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史1无2有：疾病名称□
检查结果
诊断、治疗
情况
后续治疗情
况
流行病学调
查情况
传染病接触
者情况
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