病案书写要点-精神科病历 .pdfVIP

第十二节精神科病历

一、精神科病历书写要求

病历

参阅一般病历内容与要求，但应注意下述几项：

1.一般项目应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的

可靠程度等。

2.主诉可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就

医的主要症状表现及病期。

3.现病史要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及

病情演变情况等。按照症状发生先后，依次描述。症状波动时，注意了解患者当时的处境。

入院前接受过哪些治疗及疗效如何。与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中

描述。患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在现病史中另段叙明。

4.过去史注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。有无精神异常

史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。对再次入院患者，应记录其末次出院日

期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。

5.个人史尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自初生至当前，患者的生活、学习及工作

经历详细情况。了解病前性格特征及兴趣爱好等。

6.家族史注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。了解家庭生活情况，家

族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。

体检检查

1.按一般病历书写要求进行。一般体检如无阳性体征，记录从简。

2.神经系统检查基本上按神经科病案记录要求进行。如无阳性体征，记录亦可从简。检

查异性患者时，应有护士在旁协助进行。

精神检查

1.一般表现包括意识状态（清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常、整

洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘

泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝）。

2.情感注意观察面部表情及其对外界事情的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、

惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验

是否协调。注意观察了解有无悲观、消极、沮丧、绝望情绪的流露。

【实用】病历书写要点

3.精神运动观察及检查有无下述异常表现。

（1）运动抑制卧床不起、孤僻退缩、动作迟钝、呆立不动、缄默不语、木僵等。

（2）运动兴奋独自徘徊、坐卧不宁、到处奔跑、兴奋激动、毁物伤人、自伤行为、戏

谑动作、好管闲事等。

（3）奇异动作和紧张综合征蜡样屈曲、违拗、模仿动作、刻板动作、被动服从、乔装

等。

4.知觉检查有无错觉、幻觉及对时间、空间和形象方面的感知综合障碍等。可采用直接

询问方式，或通过观察患者的表情和行为表现而间接获悉。注意当时的意识状态是否清晰，

症状持续或间断出现，以及患者对症状的反应等。

5.言语及思维内容

（1）言语的表达注意患者说话时音调高低，语流速度及言语内容等。检查有无言语增

多、减少或中断；回答是否切题，前后连贯性如何，中心内容是否明确；有无病理性赘述、

意念飘忽、音联意联、重复言语、模仿言语及创造新词等。应按患者原话，如实记录。

（2）思维内容①妄想：通过接触交谈，了解有无被害、关系、夸大、罪恶、疑病、

嫉妒、释义及被控制（影响）等妄想。检查时要善于启发诱导，使其愿意尽情倾吐。对其妄

想内容不要轻易地进行解释或否定，以免引起反感；更不能滥施同情，使患者对此更为坚信

不移。妄想的具体内容，要按患者叙述的原话记录下来。②强迫性症状群：注意有无强迫观

念、强迫情感及强迫行为等等表现。

6.智力应根据患者的文化程度、生活经历、工作性质及当地风俗习惯等情况进行检查，

争取患者合作，检查结果才比较真实可靠。

（1）记忆力分近记忆及远记忆两种。通过对近日发生的事情及以往生活经历的回忆，

分别了解之。

（2）计算力可采用心算或笔算方式测验之。

（3）分析及综合能力包括判断事物的正确性、鉴别能力、成语解释及对一般事物的理

解

（4）一般常识包括对时事、史地、自然科学、社会科学及专业有关方面基本知识掌握

情况等。上述检查结果分为良好、尚佳及不良三种。

7.定向力及自知力

（1）定向力包括对时间、地点、人物及自身处境的辨认能