病历 _原创精品文档.pdfVIP

患者：吕某，女，71岁，汉族，丧偶，中专文化程度。

主因：失眠，凭空闻人语，疑人害24年，加重半月于2006年2月24日入院，病史采

取及记录日期2006年2月24日，病史提供者其女儿，可靠。

缘于82年因工作上的不如意，开始出现失眠，表现入睡困难，经常彻夜不眠，整日坐

卧不安，凭空能听见有人在议论她，说她坏话（不能说出是谁）在家经常侧儿倾听，家人无

法理解，坚信有人要害她，害家里人，不让家里人外出，家人感到荒谬可笑，发病后即到正

定256医院就诊，诊断为精神分裂症，口服氯丙嗪药物（具体药物不详）住院一个月，症

状基本消失而出院，出院后一直坚持服用氯丙嗪最大剂量每月100毫克，基本能正常生活。

近半个月因自行断药，症状再次出现，称其丈夫在楼下叫家里人下楼；其丈夫于91年去世）

经常冲进学校拉着外甥女就往外走，称有人要害其外甥女；称菩萨告诉她，她哥从台北回来

了；怀疑女儿在饭里下了毒。上述情况均与现实不符，家人无法管理，故送入我院入院治疗。

病程中无高热，无消极言行，食欲均可，二便基本正常。

既往有高血压病史10年，无手术史及脑外伤史，无输血史及药物过敏史，否认肝炎等

传染病史，无高热，抽搐史。

排行老四，幼年发育正常，中专文化程度，平日性格内向，固执，谨小慎微，适龄结婚，

育两个女儿，其丈夫于91年去世。

否认家庭成员中有精神病史。

体格检查

T：36°CP：88次/分BP160/70mmHg

发育正常，营养中等；全身皮肤无黄；周身浅表淋巴结不肿大；颅无畸形；膜无黄染，

双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵；耳鼻无异常；无充血，双侧扁桃体不肿；颈松，无抵抗，

无颈静脉曲张及颈动脉异常搏；气管居中，甲状腺不大；廓两侧对称，无畸形；双肺未闻及

干湿性罗育；前区无隆起。心界不大，心率88次/分，律齐；动脉瓣听诊区，第二心音亢进，

余各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；平坦，软，无压痛；肝脾末触及肝区无扣击痛；鸣音正

常存在，不亢进；肛门及外生殖器未查；脊柱及四肢无畸形，活动自如，双侧肱二头肌，肱

三头肌反射及膝腱反射正常存在不亢进；erntg氏征阴性；abinski氏征阴性。

精神检查

在家人陪同下自行步入病室，意识清晰，着装整洁，年貌相符，查体合作，接触被动，对问

话能简短回答。

入院后在病区来回走动，不安心住院，给工作人员下跪作揖，无故泪流满面。失眠表现

为入睡困难，经常彻夜不眠。存在评论性幻听，称有人在议论她，说她坏话。存在被害妄想，

坚信女儿在饭里下毒，称其丈夫在楼下叫她，（其丈夫于91年去世）并想给其丈夫大电话，

定向力准确。不承认自己有病，故无自知力。

病历小结及分析：1)根据患者平日性格内向，固执谨小慎微。2)症状学标准，失眠，表

现为入睡困难，经常彻夜不眠，存在评论性的听觉妄想及被害妄想，行为幼稚愚蠢。3)病程

24年，社会功能逐渐减退，无自知力。4)与脑器质性精神病相鉴别，脑器质性精神病多具

有智能障碍和神经系统阳性体征，多具有定向障碍及大小便失禁等脑器质性损害症状，故排

除。5)与躯体疾病所致的精神障碍相鉴别，因患者无明显躯体疾病，故排除。综上可明确诊

断。

出院志

姓名：吕某性别：女年龄：71岁

入院日期：2006年2月24日

出院日期：2006年3月20日共住院24天

入院当时情况：失眠，凭空闻人语，疑人害24年，加重半月入院。体格检查未发现精

神系统阳性体征，有高血压病史10年，在家人陪同下进入病室，接触被动，存在评论性幻

听及被害妄想，给工作人员下跪，哭泣，定向力准确，不承认自己有病，故无自知力。

院诊治经过：根据病史，症状体征入院后诊断为：1）精神分裂症2）高血压病Ⅱ期，

经治疗现病情稳定。现口服氯普噻吨片50毫克晚一次，冬眠灵片50毫克早一次，150毫

克午一次，通便灵两粒，晚一次，卡托普利25毫克一日三次，心得安10毫克一日三次及

中草药。

出院时情况：患者食睡好，二便如常，生活自理好，接触好，对问话能做正确切题回答，

未发现错觉，幻觉及妄想，自知力完整。

最后诊断：1）精神分裂症2）高血压病Ⅱ期

出院医嘱：1）定时定量服药2）定期门诊复查。