必威体育精装版受限空间安全作业票 GB30871-2022 .pdfVIP

受限空间安全作业票

编号：

作业申请单位作业申请时间年月日时分

受限空间名称受限空间内原有介质名称

作业内容

作业单位作业负责人

作业人监护人

关联的其他特殊作业

及安全作业票编号

风险辨识结果

有毒有害气可燃气

分析项目体名称体名称氧气含量

取样分析分析部

分析人

时间位

19.5%-21%

分析标准

气体分（体积分数）

析

分析数据

作业实施时间自年月日时分至年月日时分止

是否确认

序号安全措施

涉及人

盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已

1

加盲板隔离，并落实盲板责任人，未采用水封或关闭阀门代替盲板

2盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮

设备通风孔已经打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通

3风或佩戴隔绝式呼吸防护设备，不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补

充氧

4转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌

受限空间内部已具备进入作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未

5

采用非防爆工具，手持电动工具符合安全作业要求

6受限空间进出口通道通道，无阻碍人员进出的障碍物

盛装过有毒、可燃物料的受限空间，已分析可燃、有毒有害气体和氧气含量

7

且在安全范围内

8存在大量扬尘的设备已停止扬尘

9用于连续检测的移动式可燃、有毒气体，氧气检测仪已配备到位

已配备作业应急设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（），

10

盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水

11受限空间内作业已配备通信设备

12受限空间出入口四周已设立警戒区

13其他相关特殊作业已办理相应的安全作业票

其他安全措施

14

编制人：

安全交底人接受交底人

作业负责人意见

签字：年月日时分

所在单位意见

签字：