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门诊查体模板

一般情况：发育正常，营养中等，步入病室，平卧位，

自动体位，急性病容，表情自然，

言语流利，对答切题，神志清楚，查体合作，步态正

常,正力型。皮肤粘膜：全身皮肤及粘膜正常，无皮疹，

未见皮下出血。皮肤状况:正常,弹性正常，

无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣及其他。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及器官：头颅外观正常，毛发分布正常。眼球无

凸出及凹陷，双眼睑无水肿，睑结

膜未见充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡。双侧

瞳孔等大形圆，直径0.25cm，双侧对

光反射灵敏，调节反射正常。眼颤（-）。耳廓未见畸

形，乳突无压痛，外耳道通畅，无分泌

物。鼻外形正常，各副鼻窦区无明显压痛，无鼻翼煽

动。口唇红润，口腔黏膜光滑,，悬雍

垂居中，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，表面未见脓

点。

颈部：颈软，无抵抗感。颈动脉搏动正常，双侧颈静

脉正常，肝颈静脉回流征阴性，气

管正中。甲状腺整体正常，质软，无压痛，活动度良

好，局部皮肤未见明显红肿，未触及明

显震颤，未闻及明显血管杂音。

胸部：胸廓正常，呼吸节律规则,胸壁无结节及肿块，

无胸骨叩痛。

肺部：视诊：呈胸式呼吸，各肋间隙正常。触诊：胸

部未触及胸膜摩擦感，未触及皮下

捻发感。叩诊：双肺叩诊呈清音。听诊：双肺呼吸音

清，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜

摩擦音，语音传导未及明显异常。

心脏：视诊:心前区无隆起，未见异常心尖搏动,心尖

搏动位于第5肋间左锁骨中线内

0.5cm,触诊：各瓣膜区未触及震颤，无心包摩擦感及

抬举性心尖搏动。叩诊:心界正常。听

诊：心率：70次/分,律齐,心音有力，各瓣膜区未闻

及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。

腹部:视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型

及蠕动波。触诊：无液波震荡，无

震水声。腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。肝未触及，

胆囊Murphys征阴性。脾未触及。肾

区无压痛。叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，

无明显肾区叩痛。听诊：肠鸣音正常，

无气过水声。

脊柱四肢:发育正常。四肢活动自如，无畸形。无杵

状指、趾。双下肢无明显水肿。

会阴及外生殖器官：未查。

神经系统：腹壁反射存在，双侧膝腱反射正常，双侧

肱二头肌腱反射正常。四肢肌力Ⅴ

级，肌张力正常。病理征未引出。

辅助检查：

血常规示：WBC：11.9×10^9/LN:50%L:25%RBC:3.5

×10^12/LHGB:120g/L

PLT:125×10^9/LC反应蛋白：15mg/L超敏C反应

蛋白：mg/L尿常规：红细胞：（—）

白细胞：（—）蛋白：（—）葡萄糖：（—）酮体：

（—）镜检红细胞：（—）镜检白细胞：

（—）随机血糖5.7mmol/L。心电图：窦性心律，

正常心电图。