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胸外科肺保护专家共识

什么是围术期器官保护

减少手术和麻醉应激强度所采取的一整套策略

其机制的更佳理解包括：

组织低灌注

缺血再灌注

特定麻醉技术

药物和佐剂

意义：减少围术期重要脏器功能损伤的发生率和死亡率

围术期器官保护包括哪些内容

为什么要进行肺保护

肺部并发症是围手术期最常见最严重的并发症。一般认为其发生率等于或高于围手术期心血管并发症，5%-40%术后病人出现并发症

，

1.中华外科杂志2009;47(1):10-4

2.中国现代手术学杂志2006年2月第10卷第1期

9

肺功能受损的常见因素

麻醉剂

机械通气

高浓度氧

体外循环

手术类型

手术持续时间

止痛不完善

呼吸机辅助不当

胃管留置过久

排痰不充分

肺膨胀不良

卧床

老年

肥胖

基础疾病

长期卧床

胸部损伤

吸烟

分层分析显示更多与伴随疾病有关；

不因单纯年龄拒绝手术。

肥胖

COPD

肺顺应性下降、

阻力增加

肺通气和换气功能减退

腹内脂肪多，膈肌抬高

低氧血症和高碳酸血症

气流阻塞性

气道高反应性

术前

术前

老年

吸烟

长期卧床

心肺功能减退

肺膨胀不全

抵抗力低下

纤毛摆动功能紊乱

分泌物增加

吸烟者术后并发症的

发生率是非吸烟者的2-6倍

术中危险因素：手术与麻醉对肺功能的影响

上腹部术后VC,FVC,FEV1的变化率

《上腹部手术对肺功能的影响》中华麻醉学杂志1994年2月第14卷第1期

术中危险因素：全麻对肺功能的影响更大

《上腹部手术对肺功能的影响》中华麻醉学杂志1994年2月第14卷第1期

胸腔内负压消失，

生理无效腔和分

流增加

气管粘膜糜烂

肺膨胀不全

全身麻醉

气管插管

机械通气

麻醉药

高浓度氧

减弱肺缺氧性

肺血管收缩反应,

可抑制呼吸功能

呼吸屏障破坏

麻醉时间3小时，术后肺部并发症明显增加

《当代麻醉学》

术中危险因素：全麻

术中高危因素：呼吸机相关肺损伤VILI

发生机制

剪切力跨肺压30cmH2O，肺泡周围剪切力约150cmH2O

跨肺压气压伤容量伤

生物性损伤细胞膜破坏细胞膜部分分子构型变化张力敏感性和阳离子通道变化

机械通气不仅导致肺组织结构性损伤且引起肺组织生物学损伤，肺泡的过度扩张、终末肺单位反复开放和关闭产生的剪切力加重肺的损伤，诱发严重的炎症反应。

术中高危因素：呼吸机相关肺损伤VILI

VILI肺损伤主要表现----肺水肿

肺组织内液体生成过多及清除减少

机械力破坏了肺微循环血气屏障

肺血管通透性增加

内皮细胞及上皮细胞的破坏或凋亡、细胞间连接断裂

手术：部位

手术部位与术后肺部感染：头颅＞胸腔＞上腹部＞下腹部＞其他（顾性队列研究结果1）

胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素2

1中国抗感染化疗杂志2002;2(2):74-7.

肺炎的发生率(%)

2GaribaldiRA,etal.AmJMed.1981;70:677-80.

手术：手术操作

开胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通气面积锐减(甚至减少50%左右)，同时肺循环阻力增加

挤压或牵拉使肺组织损伤

手术致胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、疼痛、敷料包扎过紧等

限制呼吸运动幅度，影响患者的通气功能，诱发支气管痉挛

围术期液体治疗.世界图书出版公司.2008:144--8.

手术：持续时间

术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开胸侧肺组织存在不同程度的肺水肿，影响肺泡内气体的交换。

手术时间超过3h，肺部并发症的风险显著增加(RR=3.6)。

NEnglJMed.1999;340(12):937-44.

体液平衡

液体入量过多，肺水增加甚至肺水肿，导致弥散障碍、缺氧。

液体入量过少，气道干燥，气道纤毛排痰减弱，痰液潴留，至肺不张。

围术期液体治疗.世界图书出版公司.2008:144--8.

临床军医杂志2005;33:499-501

术后危险因素：术后辅助通气时间过长

陈柏成,等.心内直视术后长时间呼吸机支持的危险因素分析.中国危重病急救医学，2004,16(4):235-238.

术后危险因素：镇痛不当

镇痛不完善：

疼痛影响患者睡眠休息，导致疲劳和体力下降

疼痛影响深呼吸、咳嗽，排痰不畅、肺不张

镇痛过度：

患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射减弱、发生呕吐时容易发生误吸

围手术期肺保护的目标

目标：

维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶段，保护手术成果

策略：

为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后

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围手术期肺保护