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河南大学学生经济困难补助申请审批表

（填表说明：此表A4纸正反两面单页打印，所有项目请用黑色中性笔或钢笔填写。）

姓名学院辅导员

年级专业出生年月年月

学生学号性别民族政治面貌

基本

情况手机号码家庭电话户口类别□城镇□农村

家庭住址省（市）县（市、区）乡（镇、路）村

身份证号工行卡号

家庭本栏可复选，直系亲属是指本人的（外）祖父母、父母、兄弟姐妹。

经济□孤儿□烈士子女□单亲家庭□城市低保家庭□农村低保家庭

困难□本人患有重大重病□直系亲属患有重大疾病□本人身体残疾□直系亲属身体残疾

原因家庭所在地□革命老区□贫困山区□边远地区□本年度遭受严重自然灾害□其他情况

学

生

申

请

补

助

情

况

说

明

申请人：

（可另附情况说明或相关证明材料）

获

得

其

他

资

助

情

况

辅

导

员

意

见

辅导员签字：

年月日

学院意见学校意见

同意补助元。

副书记签字：（公章）领导签字：（公章）

年月日年月日

发放补助财务手续备案情况：金额万仟佰拾元

经办人经费项目编号

办理

备注

时间

河南大学学生工作处、学生资助管理中心制表