(非手术科室终末病历部分)新上海地区病历质量考核评价标准实施细则考核表.xlsVIP

Sheet3

Sheet2

Sheet1

附件五：上海地区病历质量考核评价标准考核表（非手术科室终末病历部分）

项目

分值

基本要求

检查内容

扣分标准

实际扣分

扣分原因

入院记录

（1）要求入院24小时内完成（2）一般项目齐全

无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）

120分

入院记录未在24小时内完成

80分

（3）主诉重点突出、简明扼要、能导出第一诊断、不超过20字

无主诉

30分

主诉描述有缺陷

12分

（4）现病史内容需包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。须与主诉相关、相符；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用医学术语准确。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段，予以记录。

现病史与主诉不符

5分

现病史无发病情况；主要症状特点及其发展变化情况；伴随症状；发病后诊疗经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化；与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

5分/项（总30分）

（5）既往史/家族史/个人史/婚育史/月经史齐全

无既往史/家族史/个人史/婚育史/月经史

既往史6分，余3分/项

（6）体格检查项目齐全，要求全面、系统、重点突出地进行记录

无体格检查

120分

体格检查遗漏标志性的阳性体征

12分

遗漏有意义的阴性体征

6分

（7）需要专科检查的病历有专科情况（具体按照各专业质控要求）

需要专科检查的病历缺专科情况

（8）辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号

无辅助检查记录

辅助检查记录不完整（缺时间、其他医疗机构名称、检查号）

2分/项

（9）初步诊断规范、全面。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例至少应列出一个可能性较大的诊断

缺初步诊断

30分

初步诊断不规范、不全面

（10）书写入院记录的医师签名、日期和时间

缺书写病历医师签名、日期和时间

缺签名3名，缺日期和时间3分

（11）主治医师入院48小时以内书写主治医师诊断并签名，写日期和时间

缺主治医师48小时诊断、签名、日期和时间

缺48小时主治医师诊断9分，缺签名3分，缺日期和时间3分

（12）入院诊断与出院诊断不符，需要书写更正诊断或补充诊断，并签名，日期和时间。

缺更正诊断或补充诊断、签名、日期和时间

缺更正诊断或补充诊断6分，缺签名3分，缺日期和时间3分

病程记录

（1）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等（诊断已经明确者不需进行鉴别诊断）。

首次病程未在患者入院后8小时内完成

60分

240分

首次病程记录中无病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者

6分/项

（2）日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有本医疗机构注册的经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

病情变化或检查结果异常时无记录及分析、判断、处理及结果

6分/次

对病危、病情稳定的患者病程录未按规定时间记录

3分/次

（3）主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断和诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划等

病程录中未反映上级医生查房意见，主任（副）一周一次，主治一周二次

患者入院48小时内无主治医师、一周内无主任（副）首次查房记录

各30分

（4）主治医师日常查房记录一周二次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

首次主治及主任（副）查房记录未记录上级医师补充的病史和体征

首次主治查房无诊断依据与鉴别诊断

（5）科主任或具有副主任医师以上专业技术职务