医院培训课件：《护理安全文化与不良事件》.pptx

护理安全文化与不良事件

;交流内容;

;患者安全国内外现状

;

2002年世界卫生大会提出：

“患者安全需要受到所有国家的重视”。

2004年成立“患者安全世界联盟”

;;中国医师协会出台《2007年度病患安全目标》

提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度

提高病房与门诊用药的安全性

建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱

建立临床实验室“病危值”报告制

严格防止手术患者、部位及术式错误的发生

严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范

防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生

鼓励主动报告医疗不良事件

;患者安全8大目标;严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

提高用药安全

建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱

建交临床实验室“危急值”报告制度

严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

清洁的医疗、符合医院感控制的基本要求

防范与减少患者跌倒事件发生

防范与减少患者压疮事件发生

鼓励主动报告医疗安全（不良）事件

鼓励患者参与医疗安全

;21世纪健康新系统六个主要目标中首要目标：

安全

等级医院复审

保证患者安全是重点

;美国相关调查表明：

;;护理安全的内涵;安全文化：南丁格尔“医院首先须具备的条件就是不伤害生病的人，这是非常重要的一个原则”

南丁格尔（1895)

;护理安全文化;护理安全文化结构;护理安全文化管理就是从文化的高度来管理护理安全，建立组织文化，强调人的能动作用、团队精神和情感管理，是一整套集体共享的价值观和行为准则来规范组织成员的行为。

管理的重点是人的思想观念。;

;墨菲定律;;海恩法则;;;;奶酪原理的思考;倡导安全文化;加图片护士绝对不要做得事;一个合格的护士绝对不要做的事;;静脉输液治疗隐患告知;;;如何对待护理不良事件？;营养管给药错在哪了？;;;;不良事件的思考;不良事件的思考

——个人观看待不良事件存在的缺陷;;我们应当认识到：;9/10的冰都在水下

一角只有总体积的1/10

“出错必罚”使部分安全隐患难???浮出水面;;安全文化强调：;护理安全案例分析;护理安全案例分析;3临床护理关键环节;改变护理工作的理念;关于细节和安全关于用梯子的例子。

更好的解决方法?

强化护理安全过程控制，将差错苗头控制在萌芽状态

;优质服务取决于细节：;结束语;调整工作心态;