尖峰眼科--角膜塑形镜验配常规及常见问题处理-part1-陈志.docVIP

尖峰眼科角膜塑形镜验配常规及常见问题处理part1陈志

周行涛：一直心里赞陈志博士，扎实的视光学理论，勤勤恳恳，敏而好学，到每个病房轮转都特别受到同仁称赞！四年前他去云南希望小学做志愿者时辛勤无私的付出打动我，去伯克利大学期间他克服很多困难....我为他每一个进步而欢喜！他今天讲授微课，为他加油！

我是陈志，非常荣幸到尖峰群里讲课，和大家分享我对角膜塑形镜的理解和一些非常实用的知识。

陈志：真心感谢周老师的支持和鼓励！现代角膜塑形镜有几个重要特点：高透氧材料保证夜戴安全，反几何设计加快塑形速度并使效果稳定持续，角膜地形图仪及其软件的支持使结果更可控。角膜塑形镜呈中央平、中周部陡的形态，和中央陡、周边平的正常角膜几何形态相反，因此称为反几何设计。临床使用的角膜塑形镜设计大同小异，大多分为四个弧区(zone)，从中间到周边分别为基弧、反转弧、定位弧和周边弧区。其中基弧和反转弧区负责角膜塑形，定位弧区负责镜片定位，周边弧区负责泪液交换。

很多镜片弧段多于4个，比如有2个定位弧，所以说分成4个区更加合适

角膜塑形镜是通过什么原理完成角膜塑形的？目前的理解是，通过泪液的流体动力学。人在一夜睡眠中发生数千次瞬目，每次瞬目时眼睑会对镜片施加压力，这个压力由镜片基弧区传递到中央角膜，对角膜形成一个正压力；同时“隆起”的反转弧区对角膜中周部形成一个负压力，类似虹吸的作用。镜下的泪液顺着基弧区和反转弧区之间的压力差流动，产生流体剪切力(shearforce)，类似两辆火车擦肩而过时产生的相互吸引力，角膜和镜片因为这个作用力越吸越紧，最终完成对角膜的塑形。

这样的反几何设计使得塑形的速度非常快，通常在第一个晚上完成70%的目标降幅，第7-10天达到稳定。所以在配戴镜片后的第一天和第一周复查时得到的信息量是最大的，这两个随访时间点不要错过。

我们要感谢澳大利亚新南威尔士大学的HelenSwarbrick教授在这方面的研究，她也是我的好朋友

长话短说，我们快速进入角膜塑形镜的验配常规。角膜塑形镜配戴的禁忌症和其他角膜接触镜相似，有很多，比如眼前节各种活动性的炎症，未经治疗的春季卡他性结膜炎，还有重症干眼、睑板腺功能障碍等等，总结成一句话就是：我们

得治疗区偏下方；右图是配戴后的切向图，可见治疗区居中，周围被完整、陡峭的反转弧包绕，是理想的配适。矢向图和切向图的差别在于曲率半径的定义不一样，如右图所示，前者圆心一定在测量轴上，而后者不一定。在配戴角膜塑形镜后，切向图更能反映角膜局部形态，对判断镜片定位更准确、可靠。做完以上检查，我们已经知道病人是不是理论上的合格者。但这远远不够，还有其他重要信息要了解。首先是患者及家属要有很好的沟通能力，实践中发现沟通良好的病人依从性也好，医患配合很愉快。其次是患者家庭的经济能力，告诉她/他1到2年要更换一次镜片，每次都要数千元费用，没有医保。经济能力一般的家庭对镜片参数调整、丢失、损坏所发生的费用承受能力往往较差，是医患纠纷的主要来源，虽然白纸黑字说明权利与义务，发生矛盾时带给我们自己的不愉快却是一样，所以掂量患者的经济能力很重要。然后要细心聆听患者或家长的诉求，了解他们选择角膜塑形镜的目的，是视力矫正还是控制近视？多数儿童配戴的目的是控制近视，但控制的效果因人而异，差异很大，因此我们要降低患者家长的期望值，让他认识到近视进展受基因的影响大，受环境的影响小，配戴塑形镜能相对减缓近视进展的速度，却无法制止它。当然，如果配戴者是儿童，需要评估患儿的依从性，主观能动性，是否住校或走读，是否很敏感或易躁狂，是否讲卫生和自律，这些都是保证长期安全有效塑形的不可或缺的信息。

采集好参数和病史，我们要综合判断患者是否适合角膜塑形。以上列出的是最适合塑形的区间，初学者要尽量从这个区间开始，逐步积累经验，再过渡到有难度的病例。图中所示的是角膜的几何形态和圆的比较，e=0时是圆，e=1时是抛物线，0和1之间是椭圆。

如何选择第一片试戴片呢？你了解自己的试戴片吗？它们有几片，曲率范围多大，直径和曲率是否联动？镜片的品牌不同，标准片的参数范围设计也不同，我们需要不断去了解现有的试戴片并不断增加新的试戴片（我的梦想是能放满整个房间）。简单来讲，试戴片有三个基本参数：直径(TD)、定位弧曲率(AC)、目标降幅(TR)。最理想的TD比HVID小1.5mm，这样的镜片活动度良好，同时对角膜的覆盖度足够。定位弧曲率是根据平坦K值和e值计算出来的（公式见上图）。由于大多数试戴片设计的原理是假设角膜e值为0.5，因此e值在0.3-0.5之间时AC可选择与FK一样的值，e值越高周边角膜越平坦，e值=0.9时AC比FK平2.0D！这时候试戴就很有难度。基弧不需要计算，只要根据目标降幅选择相应降幅的试戴片即可。

（未完待续）