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粉尘涉爆企业专项自查表

填表单位（盖章）：

第一部分：基本情况

粉尘除尘器企业从业车间车间企业负手机

企业名称企业地址所属行业

种类种类规模人数结构布局责人号码

说明：1.所属行业填写冶金煤粉制备、金属制品加工、粮食加工、饲料加工、食品加工、纺织品加工、皮革羽毛制品加工、木材家具

加工、纸制品加工、橡胶及塑料加工、烟草加工等；

2.粉尘种类应具体，填写煤粉、铝粉、镁粉、锌粉、钛粉、锆粉、面粉、淀粉、糖粉、奶粉、血粉、鱼骨粉、纺织纤维粉、木

粉、纸粉、橡胶塑料粉、烟草粉等；

3.除尘设备种类填写布袋除尘器、旋风除尘器、其它等；

4.企业规模填写规模以上企业、规模以下企业；

5.车间结构填写单层建筑还是多层建筑，车间布局填写独立车间还是非独立车间；

第二部分：自查内容

检查是否符

检查内容标准及检查要求备注

项目合要求

依照GB50016-2006，铝镁粉尘车间属于甲类厂房、其余有机

粉尘一般属于乙类厂房。甲类厂房与其他甲乙类厂房仓库距离

12米，与耐火等级一、二级的丙类厂房仓库距离14米，与耐

与其他建筑防护间距符合要求火等级三、四级的距离16米，民用建筑25米。

乙类厂房与甲类厂房距离12米，与乙类厂房仓库距离10米，

与耐火等级一、二级的丙类厂房仓库距离10米，三的12米，

建筑

四级的14米，民用建筑25米。

结构

建筑结构、设备布局等应满足防爆、泄爆的要求查阅消防验收文件，是否通过消防验收

建筑构件、设备等应具有便于清扫的表面结构检查操作点，是否符合要求

依照GB50016-2006，每个防火分区、一个防火分区内的每个

工作区应有疏散通道。疏散路线应设置明显的路楼层，其安全出口的数量应经计算确定，且不应少于2个；当

标和应急照明符合下列条件时，可设置1个安全出口：甲类厂房，每层建

筑面积小于等于100m2，且同一时间的生产人数不超过5人；

乙类厂房，每层建筑面积小于等于150m2，且同一时间的生产

人数不超过10人；

企业主要负责人、安全管理人员应清楚本企业有

查阅企业规章制度，是否落实危险粉尘管理措施

规章无粉尘爆炸危险场所，并采取能有效预防和控制

制度粉尘爆炸的措施。

主要负责人、安全管理人员是否了解

制定符合企业特点的粉尘防治实施细则

风险

辨识