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索引号：DA-6

声明

致立信会计师事务所（特殊普通合伙）：

本公司已委托贵所对本公司20XX年度会计报表进行审计，并出具审计报告书。为了表示对贵所审计工作的理解、支持和充分合作，谨就下列事项声明如下：

1、本公司管理层和治理层已履行了设计、执行和维护内部控制以防止和发现舞弊的责任；

2、本公司管理层和治理层已向注册会计师披露了管理层对由于舞弊导致的财务报表重大错报风险的评估结果；

3、本公司管理层和治理层已向注册会计师披露了已知的涉及管理层、在内部控制中承担重要职责的员工以及其他人员（在舞弊行为导致财务报表出现重大错报的情况下）的舞弊或舞弊嫌疑（详见附表）；

4、本公司管理层和治理层已向注册会计师披露了从现任和前任员工、分析师、监管机构等方面获知的、影响财务报表的舞弊指控或舞弊嫌疑（详见附表）；

5、除附表所列存在的影响财务报表的舞弊、舞弊指控或舞弊嫌疑之外，不存在其他已知的影响财务报表的舞弊、舞弊指控或舞弊嫌疑。

公司（盖章）会计机构负责人：（签名并盖章）

主管会计工作负责人：（签名并盖章）

主管本业务的部门负责人：（签名并盖章）

总经理：（签名并盖章）

法定代表人：（签名并盖章）

年月日

索引号：DA-6-1

附表

影响财务报表的

舞弊、舞弊指控或舞弊嫌疑

序号

影响财务报表的所有舞弊、舞弊指控或舞弊嫌疑

截至财务报表日

年月日止

截至财务报表批准日

年月日止

对财务报表的影响情况

对财务报表的影响情况

索引号：DB-1

声明

致立信会计师事务所（特殊普通合伙）：

本公司已委托贵所对本公司20XX年度会计报表进行审计，并出具审计报告书。为了表示对贵所审计工作的理解、支持和充分合作，谨就下列事项声明如下：

1、本公司保证除以下2、3、4、条声明外，已按照法律法规的规定开展经营活动（包括遵守那些决定财务报表中报告的金额和披露的法律法规的规定）；

2、本公司管理层和治理层已向注册会计师披露了已知的影响财务报表的所有违反或可能违反法律法规的行为（详见附表）；

3、本公司管理层和治理层已向注册会计师披露了从现任和前任员工、分析师、监管机构等方面获知的、影响财务报表的所有违反或可能违反法律法规的行为（详见附表）；

4、除附表所列存在的影响财务报表的违反或可能违反法律法规的行为之外，不存在其他已知的影响财务报表的违反或可能违反法律法规的行为。

公司（盖章）会计机构负责人：（签名并盖章）

主管会计工作负责人：（签名并盖章）

主管本业务的部门负责人：（签名并盖章）

总经理：（签名并盖章）

法定代表人：（签名并盖章）

年月日

索引号：DB-1-1

附表

影响财务报表的

违反法律法规的行为

序号

影响财务报表的所有违反或可能违反法律法规的行为

截至财务报表日

年月日止

截至财务报表批准日

年月日止

对财务报表的影响情况

对财务报表的影响情况

或有事项声明

一、诉讼事项

截至20XX年12月31日止，本行作为原告尚未了结的诉讼XX笔，涉案本金合计人民币XXX元；本行作为被告尚未了结的诉讼X笔，涉案金额合计人民币XXX元。

二、主要的或有风险的表外事项

20XX年12月31日

项目

金额

保证金金额

保证金所占比例（%）

开出信用证

银行承兑汇票

开出保函

贷款承诺及其他

注：关于主要的或有风险的表外事项，除上述所列之外，无其他主要