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妊娠期高血压疾病诊治的相关问题

妊娠期高血压疾病(hypertensivedisordercomplicatingpregnancy,HDCP)是产科最常见的并发症,发病率为3%~5%,是孕产妇死亡的主要原因之一。近年来,随着对HDCP研究的不断深入,对该疾病的认识越来越明确,有关HDCP的命名和分类发生变化。2000年美国国立卫生研究院(NationalInstituteofHealth,NIH)的妊娠期高血压工作组(WorkingGrouponHighBloodPressureinPregnancy)首先引入了HDCP的概念,并废除了“妊娠诱导的高血压(pregnancyinducedhypertension,PIH)”的概念,对几个关键概念进行了重新定义[1]。为此,2002年美国妇产科医师学院(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)进一步完善了有关定义和临床诊治规范[2]。随后,英国、澳大利亚、加拿大等国家相继制定了各自的指南。我国的《妇产科学》五年制[3]及八年制[4]教材中也作了相应修改。这些改进体现了科学的进步,更准确地反映了疾病的严重程度,有利于临床诊治,但不可避免地带来了一定的混乱。本文就近年来国际上关于HDCP的命名、分类以及诊治原则作一解读,供各位同仁参考。

一、定义和分类

(一)HDCP是以高血压为特点的一类疾病

高血压是HDCP的共同特征,包括:高血压患者妊娠和妊娠后出现高血压两大类疾病。具体分为妊娠期高血压(gestationalhypertension)、子痫前期(preeclampsia)-子痫(eclampsia)、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期。妊娠期发生的高血压疾病包括妊娠期高血压、子痫前期-子痫等,这类疾病的病因和发病机制不同于慢性高血压,是不同的疾病。因此,在思考诊治策略、病因研究等方面需要区别对待。

(二)妊娠期高血压和子痫前期

妊娠期高血压疾病是指在妊娠20周后出现的高血压,但无蛋白尿,且血压在产后12周内恢复正常。子痫前期定义为血压升高,同时伴有蛋白尿的出现。

根据定义,妊娠期高血压应该为回顾性诊断。在妊娠期诊断的妊娠期高血压有3种发展趋势:(1)全部孕期和产后均未出现蛋白尿,产后12周内血压恢复正常,则确诊为妊娠期高血压;(2)在血压升高时无蛋白尿,但以后随诊过程中,一旦出现蛋白尿,即诊断为子痫前期;(3)即使全部孕期没有蛋白尿出现,在产后12周血压仍未恢复正常,应该诊断为慢性高血压。

事实上,约有1/4的妊娠期高血压患者在数天或数周后出现蛋白尿,发展为子痫前期[2];还有10%的子痫患者抽搐时未发现蛋白尿[5],10%~20%的溶血、肝酶升高、血小板减少(hemolysis,elevatedliverenzymes,lowplatelets,HELLP)综合征亦可发生在蛋白尿出现之前[6-7]。因此,对孕期血压升高的孕妇,即使尚未出现蛋白尿,仍需警惕病情加重的可能。

蛋白尿是HDCP病情加重的标志。持续、逐渐加重的蛋白尿使母胎的风险急剧增加。大量高血压孕妇的肾组织活检研究表明,蛋白尿出现是肾小球病变的特征性表现,临床发生的子痫前期可能是隐匿性病理生理过程的终末表现,这个病理生理过程可能早在胚胎种植期就开始了。因此,高血压和蛋白尿是诊断子痫前期的两个必要条件。

(三)重度子痫前期

随着子痫前期的病情加重,孕妇几乎所有的重要脏器均受到不同程度的影响,如脑、心、肺、肝、肾等。重度子痫前期的诊断除了高血压和蛋白尿进一步恶化,还包括那些反映孕妇和胎儿器官损伤的指标。在认识重度子痫前期时还需要注意以下几方面:

1.在重度子痫前期的诊断中,除了孕妇的指标还包括胎儿的指标。在某些子痫前期患者中,孕妇的症状和体征可能不严重,但如出现了胎儿的并发症,临床还是要诊断为重度子痫前期。在ACOG(2002)的指南中,胎儿并发症包括羊水过少、胎儿发育受限和胎儿窘迫。加拿大妇产科医师学会(SocietyofObstetriciansandGynecologistsofCanada,SOGC)(2008)的指南中,胎儿的并发症包括羊水过少、胎儿生长受限、死胎、脐动脉舒张期末血流缺失或反流。

2.孕妇的血压和蛋白尿不是判断病情的惟一指标。在很多病情十分严重时,血压和蛋白尿的改变可能并不明显。如子痫抽搐或HELLP综合征患者血压亦可能在140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下。

3.子痫前期的病情进展缓急不一。部分患者在很短的时间内从轻度子痫前期转化为重度子痫前期,亦有部分患者直到分娩仍为轻度子痫前期。因此,一旦诊断为子痫前期,就需要定期评估病情,密切监