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临床M蛋白血症肾损害要点

近年来，与单克隆免疫球蛋白血症（M蛋白血症）相关的肾脏疾病不断增加。由于单克隆免疫球蛋白血症的疾病谱广泛、临床表现多样且个体差异显著，临床诊断时容易出现漏诊或误诊。本文梳理单克隆免疫球蛋白血症及其引发的肾损伤的基础知识，以期为临床医生在学习和诊断这一复杂病症时提供帮助。

免疫球蛋白的结构及分类

免疫球蛋白是具有抗体活性或化学结构与抗体相似的球蛋白统称，是血清中主要的蛋白之一，可分为α1、α2、β和γ球蛋白等。

正常人体内的免疫球蛋白是多克隆性，由成千上万株B细胞和浆细胞克隆合成和分泌。免疫球蛋白主要由两条完全相同的重链和两条完全相同的轻链通过二硫键构成。

1）重链：分子量约为50～75kD，由450～550个氨基酸残基组成，根据不同抗原特性可分为5类：μ链、γ链、α链、δ链和ε链。

2）轻链：分子量约为25kD，由214个氨基酸残基组成，可分为κ链和λ链。其中，λ链根据氨基酸的差异，可以分为四个亚型：λ1、λ2、λ3和λ4。

不同的重链和轻链构成不同的免疫球蛋白分子，分别是IgM、IgG、IgA、IgD、IgE。根据构成免疫球蛋白的氨基酸组成、结构域、寡糖数量及二硫键的位置的不同等，每一种免疫球蛋白又可分为不同亚类，IgG可分为IgG1～IgG4，IgA可分为IgA1和IgA2。目前尚未发现IgM、IgD和IgE具有亚类。

轻链在体内代谢过程

正常人体内血清免疫球蛋白轻链κ/λ比例稳定（约为2：1）。其中，血清κ链半衰期为2～4h，λ链半衰期为3～6h。在正常人体内，总轻链中大部分为免疫球蛋白结合型轻链，游离轻链含量比较少，并且很快被肾脏代谢清除，血清游离κ/λ比值的正常范围约为0.26~1.65。血清游离κ/λ比值异常提示可能存在免疫系统相关疾病。

判断血清游离κ/λ比值是否异常首先要明白轻链在体内的代谢过程。血清游离轻链水平取决于浆细胞的分泌和肾脏排泄（肾小球滤过、肾小管重新收和分解代谢）。当血清中游离轻链水平明显升高超过了肾小管重吸收和分解代谢能力，大量游离轻链一方面可直接损伤肾小管上皮细胞，另一方面可堵塞肾小管，导致肾脏病的发生。

对于合并肾功能不全的患者，κ/λ比值参考范围为0.37～3.1。这是由于当合并肾功能下降时，蓄积的游离轻链主要通过网状内皮系统降解清除，其对κ链和λ链的清除速率相同，但由于机体合成的κ链明显多于λ链，从而导致κ/λ比值升高。

血清游离轻链水平及κ/λ比值与肾功能有密切相关性。随着肾功能的下降（从CKD1期至5期），血清游离轻链的清除速率也逐渐下降，从而导致血清游离轻链水平升高，伴尿液游离轻链水平升高，该研究所纳入患者均已排除浆细胞病。

致病性单克隆免疫球蛋白相关肾损害诊断

致病性免疫球蛋白增多属于单克隆性，又称为单克隆免疫球蛋白（M蛋白）。M蛋白可以由完整的免疫球蛋白组成，也可由免疫球蛋白的片段组成（如重链或轻链），由单克隆B细胞、浆细胞合成及分泌。异常增多的单克隆免疫球蛋白或其片段可直接沉积在肾脏或通过发挥其抗体作用间接造成肾脏损伤。

当M蛋白直接或间接累及肾脏，并导致肾脏功能损伤时，即为有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白血症，其诊断需要包括3个条件：

1）存在M蛋白；

2）存在肾脏病变；

3）M蛋白和肾脏病间存在直接的因果关系。

临床上常用免疫固定电泳（M蛋白分型）评估是否存在单克隆免疫球蛋白，其原理是单克隆免疫球蛋白在蛋白电泳的α2-γ区形成浓密区带，表现为基底较窄、高而尖锐的蛋白峰。

单克隆免疫球蛋白（M蛋白）检测方法

1）血清蛋白电泳（SPEP）：操作简单，敏感性低（检测下限为0.3-0.5g/L），可对M蛋白定量，但不能分型。

2）血/尿免疫固定电泳(IFE)：对M蛋白进行具体分型，不能定量，敏感度高于SPEP。

3）血清游离轻链（FLC）检测：该方法敏感度较前两者高，可以对M蛋白定量。

4）血清重轻链检测（HLC）：通过免疫法特异性对血清中同型特异性重轻链定量（如IgGκ和IgGλ），从而评估免疫克隆性的方法，但目前仅用于研究，临床应用尚在探索中。

临床常见导致单克隆免疫球蛋白血症相关肾损伤疾病

单克隆免疫球蛋白血症相关肾损伤临床表现多样，可以表现为急性肾损伤、肾病综合征、急进性肾炎、慢性肾脏病或蛋白尿等。

目前，临床上最常见的导致单克隆免疫球蛋白血症相关肾损伤的疾病包括：多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症、慢性淋巴细胞白血病、B细胞淋巴瘤等。其中，多发性骨髓瘤是导致单克隆免疫球蛋白血症的最常见原因。

单克隆免疫球蛋白血症相关肾损伤病理表现多样，包