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按病种分值付费（DIP）管理制度

为加强医院医保管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，控制医疗费用不合理增长，根据《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和桉病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）及省、市相关文件要求，结合我院实际情况，制定本管理制度。

一、适用范围

本制度适用于我院所有科室及医务人员。

二、组织管理

（一）成立医院DIP管理领导小组

组长：

副组长：

成员：

设立医院按病种分值付费（以下简称DIP）管理办公室，挂靠医务科，负责DIP日常管理工作，包括数据上报、费用监控、考核评价等。

（二）领导小组个成员职责分工

1.组长：负责全面领导和统筹医院DIP管理工作。具有决策权和资源调配权，能够确保DIP管理工作得到足够的重视和支持。

2.分管医保的副院长负责医保政策的解读和执行，协调医保部门与医院各科室之间的关系；分管医疗质量的副院长负责确保医疗服务的质量和安全，提高医疗效率；分管财务的副院长负责成本控制和财务管理，确保医院在DIP支付模式下的经济效益。

3.医保科：负责具体执行医保政策，组织医保培训，协调医保结算等工作。

4.医务科：负责医疗质量管理，规范医疗行为，确保医疗安全。

5.护理部：负责护理质量管理，提高护理服务水平。

6.信息科：负责医院信息化建设，确保医保数据的准确传输和统计分析。

7.财务科：负责成本核算和财务管理，为医院的经济决策提供依据。

8.各临床科室：负责本科室的DIP具体工作，包括合理控制医疗费用、提高医疗质量、规范病历书写等。

（三）领导小组的职责

1.制定医院DIP管理政策和制度

根据国家和地方的医保政策，结合医院实际情况，制定医院DIP管理的政策和制度，明确各部门和科室的职责和工作流程。

2.组织培训和宣传

（1）组织全院医务人员进行DIP政策和业务培训，提高医务人员对DIP支付模式的认识和理解，掌握DIP管理的方法和技巧。

（2）开展医保政策宣传活动，向患者和家属宣传DIP支付模式的好处和注意事项，提高患者的满意度和依从性。

3.监督和考核

（1）建立健全医院DIP管理的监督和考核机制，定期对各部门和科室的DIP管理工作进行检查和评估。

（2）对违反医保政策和医院管理制度的行为进行严肃处理，确保医院DIP管理工作的规范和有序。

4.协调和沟通

（1）加强与医保部门、卫生行政部门等外部机构的协调和沟通，及时了解医保政策的变化和要求，争取政策支持和资源保障。

（2）协调医院内部各部门和科室之间的关系，解决DIP管理工作中出现的问题和矛盾，确保医院整体工作的顺利进行。

（四）领导小组的工作机制

1.定期会议制度

领导小组每季度召开会议，听取各部门和科室的工作汇报，研究解决DIP管理工作中出现的问题和困难。

2.信息反馈机制

（1）建立信息反馈渠道，各部门和科室及时向领导小组反馈DIP管理工作中的问题和建议。

（2）领导小组对反馈的信息进行分析和研究，及时采取措施加以解决。

3.联合检查机制

（1）领导小组组织医保科、医务科、护理部、信息科等部门进行联合检查，对各科室的医保费用控制、医疗质量、病历书写等情况进行检查和评估。

（2）检查结果作为科室绩效考核的重要依据。

三、病种分值确定与调整

1.按照国家、省、市DIP技术规范，结合我院实际情况，确定我院病种目录及分值。

2.定期对病种分值进行调整，根据医疗费用变化、临床诊疗规范调整、新技术应用等情况，适时调整病种分值。

四、医疗服务管理

1.严格执行临床诊疗规范和医疗技术操作规程，合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用不合理增长。

2.规范病历书写，确保病历资料真实、准确、完整，为DIP付费提供准确的数据支持。

3.加强医疗质量管理，提高医疗服务质量，降低医疗风险，减少医疗纠纷。

五、费用控制管理

1.建立医疗费用监控机制，定期对各科室医疗费用进行分析，及时发现问题并采取措施加以控制。

2.实行费用预警制度，对费用超支的科室和病种进行预警，督促科室采取有效措施控制费用。

3.加强医保目录管理，严格控制医保目录外费用占比，提高医保基金使用效率。

六、监管制度

1.成立专门的DIP监管小组，由医保科、医务科、护理部等多部门人员组成。对医疗服务过程中的诊断、治疗、收费等环节进行全面监管。

2.定期进行病历抽查，检查病历书写的规范性、诊断的准确性、治疗的合理性以及收费的合规性。

3.利用信息化手段，对医疗费用数据进行实时监控，及时发现异常数据并进行调查处理。

4.建立患者反馈渠道，接受患者对医疗服务和费用的监督，对患者反映的问题及时进行调查处理。

七、奖惩制度

（一）奖励

1.对严格执行DIP管理制度，有效控制医疗费用、提高医疗服务质量的科室和个人给予表彰和奖励。

2.对在DIP工作中表现突出，为医院