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2024年医疗记录书写指南 .pdf

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2024年医疗记录书写指南

前言

医疗记录是医疗机构中极为重要的文件,它记录了患者的病情、

诊断、治疗及护理过程。准确、完整的医疗记录不仅有助于提高患

者的治疗效果,还能为医疗机构提供法律依据。为了进一步规范医

疗记录的书写,提高医疗质量,我们根据国家中医药管理局《中医

病历书写基本规范》和原国家卫生计生委《医疗机构病历管理规

定》,结合临床实践,制定了《2024年医疗记录书写指南》。

一、基本要求

1.1记录格式

医疗记录应采用规范的表格格式,包括患者基本信息、病情描

述、诊断、治疗方案、护理措施等。

1.2记录用纸

医疗记录应使用统一规定的医疗记录用纸,字迹清晰,不得使

用圆珠笔、铅笔或红色墨水书写。

1.3记录时间

医疗记录应真实、准确地记录患者就诊的时间,包括年、月、

日和具体时间。

二、患者基本信息

包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单

位、住址、身份证号码等。

三、病情描述

病情描述应包括主诉、现病史、既往史、家族史等。

3.1主诉

主诉应简洁明了,包括患者就诊的主要症状和持续时间。

3.2现病史

现病史应详细描述患者病发的经过、主要症状、伴随症状、已

采取的治疗措施及效果等。

3.3既往史

既往史应记录患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

3.4家族史

家族史应记录患者直系亲属中发生的疾病,特别是遗传性疾病。

四、诊断

根据患者的病情描述、体格检查和辅助检查结果,明确诊断。

诊断应包括疾病名称、病情分期等。

五、治疗方案

治疗方案应包括治疗原则、具体治疗措施、预期目标等。

5.1治疗原则

治疗原则应根据患者的病情、年龄、体质等因素制定,遵循个

体化、合理化、规范化的原则。

5.2具体治疗措施

具体治疗措施应包括药物治疗、手术治疗、放射治疗、化学治

疗、中医治疗等。

5.3预期目标

预期目标应明确、具体,包括症状缓解、病情控制、功能恢复

等。

六、护理措施

护理措施应包括生活护理、病情观察、功能锻炼等。

6.1生活护理

生活护理应根据患者的病情和生活习惯制定,包括饮食、睡眠、

排泄等方面的护理。

6.2病情观察

病情观察应包括生命体征、症状变化、药物反应等,及时发现

并处理异常情况。

6.3功能锻炼

功能锻炼应根据患者的病情和体质制定,鼓励患者积极参与,

促进功能恢复。

七、其他

包括会诊记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等,应详细、

准确地记录相关情况。

八、附录

附录包括相关检查报告、病历资料等,应整理归档,便于查阅。

九、总结

本指南旨在规范医疗记录的书写,为医疗机构和医务人员提供

明确的书写标准。医疗记录的规范书写对于提高医疗服务质量、保

障患者权益具有重要意义。希望本指南的实施能为医疗机构和医务

人员提供有益的参考,共同为提高我国医疗质量做出努力。

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