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2023年ESH动脉高血压管理指南（第九部分）

17.有CVD的高血压

17.1冠心病（CAD）

高血压是CAD各个临床方面（MI、心绞痛、ACS和CCS）的主要

危险因素之一，其他危险因素包括吸烟、血脂异常和T2DM[531,1130]。

在较宽的血压值范围内，从SBP110-115mmHg和DBP70-75mmHg

开始，血压水平与CAD风险之间呈线性相关[35,1131]。高血压约占人

群MI风险的25%。即使SBP低于140mmHg或DBP低于90

mmHg，CAD的存在也会将患者归类为有极高的CV风险。大量基于结

局的RCT及其荟萃分析表明，降压治疗不仅可以显著降低CAD风险（尽

管降低的相对幅度小于卒中和HF[1132]），而且还可以显著降低CAD风

险。该获益延伸至整体CV结局[1133]。在几项基于结局的降压治疗RCT

中，CAD患者占招募患者的很大一部分，并且初始诊室SBP≥140

mmHg或DBP≥90mmHg。因此，应在这些血压水平开始降压治疗

[1134]。

多年来，是否应考虑降压治疗的血压阈值一直是一个争论的问题，因

为研究表明，从基线血压值140/90mmHg（通常在正常高值血压范围内）

开始，血压降低对CV的保护作用，大多是在患者已经接受背景降压治疗

的研究中获得的[559]。然而，RCT的荟萃分析证据表明，对于大部分未

经治疗的正常高值血压患者，如果他们的CV风险低于极高风险类别，降

压治疗并不会降低事件风险，但如果由于有CV事件史而风险非常高，则

可以降低卒中（以及卒中加CAD）的发生率。先前的事件主要是MI[493]，

当血压值处于正常高值范围时，使得CAD患者成为接受降压药物治疗的

候选者。在这项荟萃分析中，通过降低SBP几mmHg即可获益，这意味

着它是在平均SBP目标接近或小于130mmHg时建立的。许多（尽管不

是全部）针对CAD的专门试验，或包括了CAD患者的试验，都证实了

这一点。在这些患者中，如果达到120-129mmHg或70-79mmHg范围

内的目标血压值，结局会进一步降低[1135]。因此，根据对主要有CAD病

史的患者进行的RCT，本指南推荐将这些值作为CAD患者追求的目标

[524,1136]。正如已经提到的（见第9节和第10节），不应忘记CAD患

者几乎总是接受降压药物治疗，例如RAS抑制剂、BB或CCB，这是CAD

治疗策略的一部分，独立于其BP值，以及被视为与BP降低无关的获益

[559,1136]。因此，在实践层面，问题不在于是否对正常高值血压的CAD

患者给予降压药物，而是调整药物数量和剂量以将血压降低至推荐目标。

专门或主要基于CAD患者的试验或前瞻性注册研究的事后分析，当

血压值120/70mmHg，甚至130/80mmHg时，J型或U型结果的发

生率并不罕见[538,1133，1137–1140]。另据报道，在上述SBP值范

围内，可以观察到MI的J曲线，但没能观察到脑血管事件的J曲线

[1139]，这表明CAD患者在较低的BP值时，维持心肌灌注