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医疗机构临床合理用药管理制度（2024必威体育精装版版）

一、目的

加强医疗机构药品临床合理使用，提高医疗质量，确保患者用药安全、有效、经济。

二、适用范围

适用于医疗机构临床合理用药的监督管理。

三、内容

（一）机构与职责

由医教部、临床科室专家、药学部、护理部、信息中心共同组成本医疗机构临床合理用药管理工作小组，对临床所有药品的使用情况进行定期检查指导。

1.医教部明确临床合理用药管理工作小组职责；对医师、药师与护理人员开展合理用药培训与教育；严格医师处方权限管理；加强临床合理用药相关指标监督管理；督查药品临床使用不合理情况；建立药品临床使用不合理情况通报和奖惩制度。

2.药学部

（1）负责药品的遴选、采购、储存、调剂、管理等；严格落实处方/医嘱点评制度，对临床使用药品进行处方/医嘱前置审核，对临床药品使用情况进行点评，并对不合理用药情况进行干预；建立药品临床应用预警机制。

（2）坚持以服务患者为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，促进临床科学、合理用药。

（3）建立本医疗机构抗菌药物、质子泵抑制剂、糖皮质激素、抗肿瘤、重点监控等药品使用管理制度，临床使用及处方/医嘱审核过程中严格执行。

（4）药学部对门诊/住院的处方/医嘱进行审核；定期开展处方/医嘱点评，对不合理用药情况进行干预。

（5）调剂人员应严格按照《处方管理办法》的要求，对处方进行调剂和保存；开展药品质量监测，分析、评估用药风险和药品不良反应等，并提供咨询与指导。

（6）监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理。

（7）对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众提供合理用药知识及解答用药相关问题，指导患者正确使用药品。

3.临床科室专家协助制定、组织及实施本医疗机构药品临床应用相关技术性文件。

4.护理部护理人员严格按操作规范执行医嘱，并加强护理安全教育，使患者得到及时安全的药物治疗。

5.信息中心利用信息化手段和技术，为本医疗机构所有药品的管理提供信息技术支持。

（二）临床合理用药基本原则

1.临床医师开具处方或医嘱过程中应当遵循安全、有效、经济的原则。

2.医师应当根据医疗、预防、保健需要，严格按照诊疗规范，充分考虑药品的有效性、安全性、经济性和可获得性；优先选择国家基本药物、国家组织集中采购中选药品以及国家医保目录药品；开具麻精药品、医疗用毒性药品等处方应当严格遵循有关法律、法规和规章的规定。

3.医师不得随意扩大药品适应证，如需超说明书使用，必须提供有效的循证医学证据，并严格按照医疗机构超说明书用药管理流程合理使用。

4.对治疗窗窄、毒性强、服药周期长、服药后个体差异大的药物，要严格掌握药物适应证、用法用量和疗程，避免滥用，有条件应进行血药浓度监测，实施个体化给药方案。

5.对于特殊人群（如儿童、孕妇及哺乳期妇女和老年患者），应针对其病理及生理特点，选择合适的药物及剂型，保障用药安全。

6.发生药品严重不良事件后，应当积极救治患者，立即向医教和药学部门报告，做好观察与记录，并按照有关规定向有关部门报告药品不良反应等信息。

7.建立临床用药监测、评价和超常预警制度，对药物临床使用安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估，实施处方和用药医嘱点评与干预。

（三）临床合理用药监督管理

1.临床合理用药管理工作小组需履行职责，督导本医疗机构临床合理用药工作，并将临床合理用药点评结果纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。

2.对临床用药进行动态监测及超常预警管理。将动态监测结果进行公示，并对相应的科室主任及医生进行诫勉谈话，提出限期整改意见，定期检查整改结果，对动态监测预警药品供应商予以警告。

3.医疗机构加强临床合理用药的管理，对临床不合理用药情况进行持续质量改进，将检查督导结果作为科室和医务人员处方权授予及绩效考核的重要依据。

四、参考文件

1.《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号）.

2.《医院处方点评管理规范》（卫医管发〔2010〕28号）.

3.《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号）.