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医疗机构抗菌药物临床应用管理制度（2024必威体育精装版版）

一、目的

加强医疗机构抗菌药物的科学化管理水平，指导临床基于指南、共识以及本区域药敏指导下的抗菌药物合理应用，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全。

二、适用范围

1.适用于医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。

2.根据《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号），本制度抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。

三、内容

（一）机构与职责

药事管理与药物治疗学委员会下设抗菌药物科学化管理（antimicrobialstewardship，AMS）工作组，以下简称AMS工作组。AMS工作组成员由医务部、药学部、感染性疾病专家、临床药学专家、临床微生物学专家、医院感染控制科、医院信息科、护理部组成的工作组，AMS工作组各成员职责如下。

1.医务部

（1）明确抗菌药物临床应用管理责任；严格落实抗菌药物分级管理制度；严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理；加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度；建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度；完善抗菌药物管理奖惩制度，督查抗菌药物不合理使用情况；为AMS小组成员明确职责。

（2）建立科学化管理的方法。

（3）优化抗菌药物管理方案。

2.药学部

（1）抗菌药物的采购、调剂活动。

（2）开展临床抗菌药物应用指标监测与评价。

（3）实施抗菌药物处方点评和医嘱审核。

（4）落实抗菌药物遴选和评估制度。

（5）建立抗菌药物临床应用预警机制。

3.感染性疾病专业人员

（1）包括临床药师、呼吸科、ICU、血液科等感染相关临床专家，为细菌、真菌感染的多学科诊疗协作（MDT）模式提供技术支持，开展MDT小组工作。

（2）示范、引领、提升医疗机构临床医生对细菌、真菌感染的诊疗水平。

（3）建立抗细菌、真菌感染的诊疗团队。

（4）依据相关诊治指南、专家共识，结合全国和本区域病原流行病学和耐药监测数据指导临床合理用药。

4.微生物学专业人员

（1）指导临床规范采集、送检微生物检验标本，提高标本合格率和送检率。

（2）严格按照相关技术规范和行业标准开展病原学检查，确保检验结果的准确性。

（3）密切与临床科室合作，及时正确报告、解读病原学检验结果，定期发布本机构病原菌分布和细菌耐药信息，推动基于药敏检测结果的临床诊疗决策。

（4）定期公布本医疗机构的耐药监测数据。

（5）开展细菌耐药机制的基础研究。

5.医院感染控制科

（1）建立医院感染防控的标准化流程，并组织实施。

（2）定期向AMS工作组和临床科室通报管控数据。

（3）督导相关部门和科室落实院感防控措施，为有效降低抗菌药物使用率和使用量提供保障。

（4）定期分析本医疗机构感染患者的耐药监测数据。

6.信息管理专业人员利用信息化手段和技术，为抗菌药物信息化管理提供技术支持。

（二）抗菌药物管理工作内容与模式

1.药学部对抗菌药物处方（医嘱）实施专项抽查点评，对点评中发现的问题进行跟踪管理和干预，实现持续改进，医教部将点评结果作为科室和医务人员处方权授予及绩效考核的重要依据。

2.定期开展AMS工作组管理会，制定本机构抗菌药物科学化管理年度目标及院内感控重大问题管理；积极建立基于循证医学和本机构病原微生物学和耐药模式基础上的抗感染诊疗规范及路径，促进提高抗菌药物使用合理性；大力实施基于信息化的抗菌药物使用及细菌耐药监测，以及医院感染和药品不良反应监测及干预，进行抗菌药物用药回顾讨论，对AMS工作组各专业工作进行检查督导落实，进行阶段性总结、反馈，持续改进提高。

3.每季度开展感染性疾病多学科协作诊疗（MDT），MDT小组由医教部牵头负责，对感染相关的病例进行分析讨论，提升感染性疾病诊疗水平。

4.感染性疾病多学科协作诊疗（MDT）小组参与特殊级使用抗菌药物会诊，及时完成特殊级使用抗菌药物会诊审批工作。

5.每季度开展AMS工作组深入临床督导工作，对存在的问题进行干预并跟踪管理，点评结果及改进情况可作为科室和医务人员处方权授予及绩效考核的重要依据。

6.定期开展全院抗感染培训，加强抗菌药物合理使用水平。

（三）抗菌药物目录遴选与采购

1.按照当地卫健委制定的抗菌药物分级管理目录，制定本院抗菌药物供应目录，并向核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

2.药事管理与药物治疗学委员会严格按照《抗菌药物临床应用管理评价指标及要求》控制本医疗机构的抗菌药物供应目录的品种数量，确保抗菌药物购用品种、品规结构合理。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。如临床工作需要，抗菌药物品种和品规数量超过规