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兽药GSP申请表格

附录1：

《广东省兽药经营质量治理标准》

检查验收申请书

申请企业名称：（公章）

申请日期：年月日

受理部门：

受理日期：年月日

填报说明

1.申请书应为原件，用钢笔、签字笔填写或打印，内容应准

确、完整，不得涂改。

2.报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填

写的企业负责人员和质量治理人员情形，附质量治理人员学历证

明、专业技术职称证书和质量治理人员上岗证书的复印件。

3.检查验收申请书之外的资料，应利用A4纸打印，标明目

录和页码并装订成册。

广东省兽药GSP检查验收申请书

企业名称

经营场所地址经营场所面积平方米

仓库地址仓库面积平方米

经营经营

方式范围

年平均

经济开办职工

销售额

性质时间总数

（万元）

法定代表人

职务学历/技术职称

（企业负责人）

质量负责人职务学历/技术职称

质量管理

职务学历/技术职称

机构负责人

联系人电话传真

电脑设备有□无□

企

业

基

本

情

况

（可附页）

地

级

以

上

市

或

县

级

兽

医

行

政

管

理

部

门

受

理

意年月日（公章）

见

注：1.经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。

2.经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、

原料药、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉

药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品），

和兽用生物制品等。

3.经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业。

4.企业所属非法人分支机构的，应另表说明。

广东省兽药GSP检查验收申请书

（兽用生物制品经营企业）

企业名称

经营场所地址经营场所面积平方米