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监表5检验申请批复单
承包单位：阳泉市建筑工程集团总公司合同号：
监理单位：巴彦淖尔建宏监理公司编号：
工程名称路基工程施工时间
工程项目中轴路三孔八字涵洞桩号及部位桩号及部位K1+340.3054基础模板
检验内容相邻两板表面高差表面平整度轴线偏位模内尺寸
要求到现场检验时间：年月日时
承包人递交日期、时间和签字：年月日时
监理收件日期、时间、和签字：年月日时
监理员评论和签字：
本项目可以继续进行：质量证明附件：
检验表114模板安装现场质量检验报告单
自检表11模板制作与安装自检表
施表6模板支架安装记录表
监理工程师签字：承包人收到日期、时间签字：
日期：日期：
检验表检验表114114模板安装现场质量检验报告单
施工单位：阳泉市建筑工程集团总公司合同号：
监理单位：巴彦淖尔建宏监理公司编号：
工程名称路基工程施工时间
桩号及部位K1+340.3054基础模板检验时间
项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法
相邻两板表面高差
1210/10
（mm）
2表面平整度（mm）520/20
3轴线偏位（mm）154/4
4模内长度尺寸（mm）±3020/20
5模内宽度尺寸（mm）±3020/20
6垂直度或坡度（mm）
结论：
质检负责人：日期：
施工负责人：日期日期::
自检表11模板制作与安装自检表
施工单位：阳泉市建筑工程集团总公司
监理单位：巴彦淖尔建宏监理公司
工程名称路基工程施工时间
桩号及部位K1+340.3054基础模板检测时间
检测结
序
检测项目
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