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下肢深静脉血栓形成的

诊治与康复定义深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢。腿部静脉发生率约为90%，也见于上肢静脉、颈静脉、下腔静脉、上腔静脉和内脏静脉。血栓脱落可引起肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)，合称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)。下肢DVT包括2类远端DVT：包括胫前静脉，胫后静脉和腓静脉，发生部位低于膝盖（腘静脉以下）近端DVT：包括腘静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉以及髂静脉（发生于腘静脉或以上）相对于远端DVT而言，近端DVT导致PE的风险更高流行病学和危险因素一DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。DVT的危险因素包括原发性因素(表1)和继发性因素(表2)。DVT血流缓慢静脉壁损伤血液高凝状态DVT的主要原因常见住院患者的DVT发生率患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。血栓远端肢体或全肢体肿胀肿胀的发展程度，须依据卷尺精确的测量并与健侧下肢对照才可靠。具体测量方法：大小腿周径的测量点，分别为髌骨上缘以上15cm,髌骨下缘以下10cm处。双侧相差1cm，考虑有临床意义。当然肿胀明显，肉眼可观察到，就测量对应肿胀最明显处。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值。二DVT的临床表现症状体征1皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1、2周后可出现浅静脉曲张。2压痛:静脉血栓部位常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉3Homans征：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。Neuhofs征(即腓肠肌压迫试验)：压迫小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征(postthrombosissyndrome，PTS)。血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。(一)DVT的辅助检查1．血浆D二聚体测定：敏感性较高(约97％)，但是特异性差（约35%）。急性DVT，D二聚体大于500ug／L有重要参考价值。D二聚体阴性作为肺栓塞的排出诊断有较大价值。老年人中D二聚体可以是生理性的增高，大于500ug／L，故超过70岁者，其诊断的特异性仅为14.3%。三DVT的诊断彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在93％～97％，特异性保持在94％～99％。高度可疑者，如阴性应每日复查。结合有无血栓的好发因素，在进行超声检查前可以将患者分为高、中、低度DVT可能性。如果连续两次超声检查均为阴性，对于低可能性患者可临床观察，对于中度和高度可能性患者可给予抗凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第2次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。彩色多普勒表现：正常下肢深静脉腔内完全充盈血流，颜色与动脉血流相反，呈蓝色，且随呼吸而呈亮、暗交替变化。所查静脉为部分栓塞时，彩色多普勒显示病变区血流变细，即血流充盈缺损，挤压远侧肢体后，可见细小血流通过。静脉造影：是DVT诊断的“金标准”（过去时）。螺旋CT静脉造影(computedtomo—venography，CTV)：是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。(二)DVT的临床可能性评估和诊断流程1．DVT的临床可能性评估：可参考Wells临床评分。临床可能性：低度≤0（3-10%）；中度l～2分（17-33%）；高度≥3（75-85%）。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。DVT诊断流程：DVT的诊断必须有客观性辅助检查才能确诊，其评估流程请参考下图。(一)早期DVT的治疗1.抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗，大量临床随机对照试验已证实抗凝治疗可抑制血栓蔓延，有利于血栓自溶和管腔再通，减轻症状，降低肺栓塞发生率和病死率，以及复发率。DVT的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素(LMWH)或普通肝素(UFH)。根据病情需要，在治疗的第1天可以开始联合应用维生素K拮抗剂，在INR稳定并大于2.0后，停用肝素。四