上消化道腐蚀性损伤.ppt

Sleisenger＆FordtransGastrointestinalandLiverDisease:Pathophysiology/Diagnosis/Management.7thedition,2002TextbookofGastroenterology.YamadaT,4thedition,2003胃肠急症学，潘国宗主译，第二版，2000123上消化道腐蚀性损伤主要参考书目：流行病学美国：26,000例每年（17,000例儿童）儿童－误食为主青少年和成人－自杀意图为主中国：？其它类03次氯酸钠：家用漂白粉强酸类02盐酸：氯化物酸，泳池清洁剂，厕所清洁剂硝酸：枪筒清洁剂硫酸：电池用酸，厕所清洁剂草酸：防锈剂混合物磷酸：厕所清洁剂强碱类01氨：清洁剂碱性制品（含NaOH或KOH）:去垢剂，洗衣粉，脱漆剂腐蚀性物质上消化道损伤程度取决于腐蚀剂类型、浓度、量、物理性状和接触时间病理生理学病理生理学任何一种腐蚀性物质的食入，都可严重损伤食管、胃甚至十二指肠腐蚀性损伤程度（内镜下）内镜下食管损伤情况1度:粘膜充血水肿2度：溃疡和渗出3度：深层溃疡坏死和自发出血食管损伤的分期临床表现－急性期早期症状、体征不是腐蚀性烧伤程度和范围的可靠指征瘢痕形成期，约2周以后胃窦狭窄---早饱、食后呕吐和进行性消瘦（3-6周内）食管狭窄---吞咽困难（80％患者的狭窄症状出现于8周以内，最迟8个月内）临床表现－后期最合适的处理方法：很难确定（缺乏随机、对照研究）1目前处理方法：主要依靠经验2处理目标：防治穿孔（一旦穿孔，即行急诊手术）防治后期的狭窄形成3腐蚀性损伤的处理（一）紧急处理保持气道通畅，必要时气管插管或切开纠正低血压（补液、输血）禁用催吐剂、中和剂中和反应产热，进一步损伤组织损伤迅速发生，中和无效可能诱发呕吐，增加食管和气道再次接触腐蚀剂的危险不推荐使用洗胃可能增加穿孔危险和反流、误吸X线检查（胸腹部平片，CT）---食管、胃穿孔01钡剂造影检查---可用于后期诊断狭窄，早期诊断不敏感，常被内镜检查取代02内镜检查---评估烧伤范围和程度03（二）诊断吞服腐蚀剂24-48小时内5天后不应行内镜检查（因为食管壁最薄，有穿孔危险）时限：1休克严重的咽喉部水肿和坏死会厌坏死严重的呼吸困难腹膜炎膈下游离气体纵隔炎禁忌证：2内镜检查的时限和禁忌证为临床治疗和预后估计提供重要依据01危险性小：使受损的食管、胃穿孔（与硬式内镜有关，光导纤维内镜危险性小）02预测损伤的准确深度？---不确定03内镜检查的优缺点01皮质类固醇激素02抗生素03鼻胃管04食管扩张05食管支架06肠外营养07其它措施（三）治疗儿童患者(60例食管腐蚀性损伤)随机、对照临床研究（NEnglJMed1990;323:637-40）方法：治疗组：口服强的松2.5mg/kg.d,和阿莫西林50mg/kg.d；对照组：仅给予支持治疗。3周时进行钡餐检查抗生素和类固醇的前瞻性研究治疗组和对照组的食管狭窄发生率无显著性差异（10/31vs11/29）损伤程度是食管狭窄的主要因素3度损伤（20/21）----食管狭窄2度损伤（1/20）----食管狭窄1度损伤（0/19）----食管狭窄抗生素和类固醇的前瞻性研究结果：类固醇不能有效预防吞食腐蚀性物质后食管狭窄的形成食管最初的受损程度决定了预后大多数权威人士不再推荐常规应用类固醇和抗生素结论：抗生素和类固醇的前瞻性研究主张应用：早期置入鼻胃管01管饲营养避免愈合过程中食管完全闭塞为后来的导丝进入胃内提供管腔反对应用：02增加感染发生促进胃食管反流鼻胃管置入第二步第一步治疗性扩张：2周后行钡餐造影检查，若有狭窄即进行扩张早期预防性探条扩张：不恰当增加食管穿孔的危险不能降低食管狭窄的发生率食管扩张231缺乏长期、对照研究确定其有效性应用前尚需进一步研究结果早期经内镜或手术置入食管支架防治狭窄对动物和少数病人可阻止食管狭窄形成食管支架术评价：肠外营养严重损伤者，推荐应用肠外营养，避免食物对食管、胃的损伤，但是缺乏文献支持胶原合成抑制剂---青霉胺、N-乙酰半胱氨酸、秋水仙碱动物实验：抑制胶原形成，有效阻止狭窄的形成人体：缺乏临床验证，不推荐使用硫糖铝－附着保护溃疡面制酸剂（PPI，H2A）－防止胃酸反流所致继发损伤010302