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住院药房药品调剂差错分析及预防措施

【摘要】住院药房是药学部和医院的重要部门之一，其承担着住院患者的每

日口服及针剂用药调配、出院患者的口服用药工作。由于住院药房日常工作量较

大，加之夜间工作不仅工作时间较长而且只有一名药师值班，导致出现药品调剂

差错事件，因此，对住院药房药品调剂差错发生的问题进行汇总，并分析其原因，

进而找出相应的预防措施具有重要的临床意义。

关键词：住院药房；药品调剂；差错；原因；预防措施

我院是一所三级综合医院，住院药房是医院药学部门的服务窗口单位和重要

组成部分。其服务面向全院住院病区和出院的患者，而正确的药品调剂是保证患

者安全、有效用药是主要环节，出现药品调剂差错不仅会影响到患者治疗的有效

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性和安全性，严重者会出现医疗事件。为此，本文将总结经验，对我院住院药

房药品调剂差错进行分析，并提出相应预防措施，以供参考。

1常见的药品调剂差错

由于住院患者的病情往往严重、复杂，而科室用药具有种类多和用量大的特

点，易导致药品调剂出现差错。结合我院住院药房实际调剂情况，将常见差错类

型进行分类汇总，见表1。

表1我院住院药房常见药品调剂差错类型

差错类型差错内容差错举例

同类型药物名称相将丙戊酸镁缓释片

药品错误

似易发生调剂差错错发成丙戊酸钠缓释片

调剂药品时多发剂将75mg的阿司匹林

剂量错误

量肠溶片错发成100mg

同一种药物具有2

将硝苯地平缓释片

剂型错误种或以上的剂型，易出

错发成硝苯地平控释片

现剂型调剂差错

将规格为0.75g的

同一种药物具有2

注射用头孢噻肟钠舒巴

规格错误种规格，易出现一品双

坦钠错发成规格为1.5g

规的调剂差错

的。

未正确书写患者姓将患者姓名叶茜错

患者信息书写错误

名写成陈国栋

未区分餐前和餐后将餐前服用的多潘

给药时间错误

给药时间立酮片错发成餐后服用

同一厂家，外形大

将武汉五景药业有