非计划再次手术管理制度.doc

湘潭市第一人民医院

非计划再次手术管理制度

为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，重新修订我院非计划再次手术管理制度。

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为：1、医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；2、非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

二、非计划再次手术由医务科管理。医务科负责再次手术病人的监控，组织非计划再次手术的情况调查、评估、干预等工作。手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。

三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级授权管理制度》，非计划再次手术术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。

四、非计划再次手术必须由科室主任或科副主任组织术前讨论，必要时报请医务科组织全院多学科会诊，必须书写《术前讨论记录》并存留于病案中。

五，非计划再手术的主刀医生必须获得医疗技术管理委员会的授权。（具体授权见附件四）

六、实施非计划再次手术的科室必须填写《非计划再次手术审批表》（见附件一），择期手术术前24小时上报医务科；急诊手术术前电话报告医务科或院值班，术后24小时内填表补报医务科。获得批准后才能再次手术，禁止科室瞒报而私自开展再次手术。

手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

八、非计划再次手术完成后，所在科室必须在术后三个工作日内，认真讨论，本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，总结经验、汲取教训，提出整改措施，《非计划再次手术讨论记录》纳入病案中，并填写《非计划再次手术总结表》（见附件二），在再次手术后一周内，将总结表上交医务科备案。

九、科室设置非计划再次手术专项管理资料盒或文件夹，存放、保管《非计划再次手术审批表》、《非计划再次手术讨论记录》（模板见附件三）和《非计划再次手术总结表》。

十、医务科每年年底对该年度出现的非计划再次手术情况进行分析、汇总，结果将列为对科室年度考核的指标。

十一、各手术科室不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将对科主任和当事人进行相应处罚（每例扣款100元，并内网上通报）。对发生非计划再次手术后，不认真按时组织讨论、填表者，将给予相关科室全院通报批评，相关责任人罚款处分。

十二、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，把“非计划再次手术”指标作为定期能力评价与再授权的条件之一。如果发生医源性“非计划再次手术”，延迟半年授权；发生技术事故，则对手术资格降级或取缔处理。

十三、本制度自发布起执行，原同名制度自行废止。

附件一：非计划再次手术审批表

附件二：非计划再次手术总结表

附件三：非计划再次手术讨论记录模板

附件四：非计划再次手术资质人员名单和手术权限一览表

湘潭市第一人民医院

非计划再次手术审批表

姓名:

性别：

年龄：

床号：

住院号：

科室：

第一次手术术前诊断：

第一次手术名称：

第一次手术时间：

第一次术后诊断：

手术主刀医师：

第一次手术麻醉方式：

第一次手术术式级别：（）级手术

需再次手术的原因和目的：

拟再次手术时间：

拟再次手术名称：

再次手术主刀医师：

职称：

再次手术麻醉方式：

再次手术术式级别：（）级手术

再次手术准备情况：

再次手术术中及术后可能出现的问题及处置预案等：

填报人签字：

时间：年月日

科主任签字：

时间：年月日

医务科意见：

医务科科长或副科长签名：

日期：年月日

此表一式两份，一份科室保留，一份交医务科。

湘潭市第一人民医院

非计划再次手术总结表

姓名

性别

年龄

科室

住院号

入院时间：

入院诊断：

首次手术时间：

再次手术时间：

首次手术术式：

再次手术术式：

再次手术的原因：

可能预防的措施：

整改办法：

科主任签名：时间：

填表人签名：时间：

此表一式两份，一份科室保留，一份交医务科。

此表在科室进行非计划再次手术讨论记录后填写。

湘潭市第一人民医院

非计划再次手术讨论记录

姓名性别年龄科室床号住院号

时间：

地点：

参加人员：

主持人：

病例报告人：

病例摘要：

发言人：

总结意见：

主持人签名：时间:

记录人签名: