护理风险评估及预防措施解读.pptx

风险评估及预防措施解读

（解读规培手册）

;护理工作方法;;护理评估的主要内容;护理评估工具;量表是一种测量工具，它试图确定主观的、有时是抽象的概念的定量化测量的程序，对事物的特性变量可以用不同的规则分配数字，因此形成了不同测量水平的测量量表，又称为测量尺度。

要求：评分力求客观，准确。

对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正。

如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，根据要求按时进行评估。

当病人转科时，应需要写交接记录

护理评估量表是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。

;护理评估表的分类;ADL自理能力评估

评估目的

判断患者的自理能力，分级护理的依据。

评估内容

进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯

评估标准

重度依赖≤40分中度依赖41-60分

轻度依赖61-99分无需依赖100分

结果分析：

1、患者是否需要人照顾2、是否存在跌倒的风险

3、是否存在进食困难

;;压力性损伤的危险因素评估表;目的;;感知能力：机体对压力所引起的不适感的反应能力

;潮湿程度：皮肤处于潮湿状态的程度

1持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。

2非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。

3偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。

4很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。

;活动能力：躯体活动的能力

1卧床不起：限制在床上

2局限于轮椅：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。

3偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。

4经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。;移动能力：改变或控制躯体???置的能力

1完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。（肌力0-1级）

2严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。（肌力2级）

3轻度受限：能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置。（3级）

4不受限：独立完成,经常性的自行体位改变。（4级以上）

;营养摄入：平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）

1、严重不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或静脉输入大于5天。

2、摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。

3、摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。

4、摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。;摩擦和剪切力;发现压疮时要积极给予治疗和护理措施、并记录压疮部位、面积、深度及基底部颜色、渗液、周围皮肤情况等，以及采取的措施，班班评估，并及时告知患者家属，并签字确认，在24小时内填写《院外带入/院内发生压疮报告单》报告单报告护士长，请压疮管理小组会诊，上交护理部。;跌倒/坠床(morse评分表）高危因素评估表;;发生跌倒/坠床的应急处理程序;导管脱落危险因素评估表

;;发生导管脱落的应急处理程序;疼痛评估量表

;疼痛程度;疼痛情况：A、周期性疼痛B、间歇性疼痛

C、持续疼痛D、逐渐加强

E、活动性疼痛F、其它

疼痛性质：A、刀割样疼痛B、烧灼痛

C、绞疼D、放射疼

E、刺疼F、胀疼G、酸痛

疼痛处理措施：A、心理疏导B、热疗、针灸、按摩、推拿C、使用镇静