江苏参考资料省医疗技术临床应用能力申请书.pdfVIP

附件四：

项目编号□□□□□□□□□□□□

江苏省医疗技术临床应用能力

技术审核申请书

医疗机构名称

申请技术

技术类别

联系人姓名

职务

电话

手机

传真

邮政编码

电子邮箱

核发执业许可证的部门

申请日期

江苏省医院协会

填表说明

一、本省辖区内凡符合《江苏省医疗技术临床应用能力技术

审核办法（试行）》第二、八、九和二十六条规定，需申请医疗

技术临床应用能力技术审核的医疗机构，均应填报本申请书。

二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明

确、严谨，字迹要清晰易辨。

三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫

生行政部门注册在本单位的在编和正式聘用人员。

四、本申请书一式九份，用A4纸打印，于左侧装订成册，

附光盘电子版申请书一份，并同时进行网上申请。

五、本申请书应附如下资料：

（一）医疗机构执业许可证副本及其复印件（加盖单位公章）、

相关人员资质证书（包括执业证书、职称证书）和培训证书及其

复印件

（二）本机构医学伦理审查报告（附：伦理委员会成员姓名、

专业、职务、职称等情况）

（三）该项技术的相关管理制度、质量保障和风险防范预案

（四）与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商

营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）

（五）国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技

术资料

（六）本机构该项技术的临床试验研究报告

（七）省卫生厅要求的其他相关文件。

六、核发医疗机构执业许可证的市、县（市、区）卫生行政

1

部门意见，由核发部门填写，并经部门负责人签字，加盖公章。

（厅直及高等医学院校所属医院不需填写、签字与盖章）

一、医疗机构基本情况

医院类别

医院性质

医院等级及评

（复）审日期

执业地址

编制床实际开放

总占地面积

位数床位数

开放床位与总

建筑面积比

（M2/床）

服务地域范

围、人口数

人员编制数现有工作人员总数

卫技人员占现有

开放床位与卫技

人员总数百分比

人员比（人/床）

（％）

开放床位与临

开放床位与护理

床、医技医生比

人员比（人/床）

（人/床）

年门诊人次

（申请前一年，年出院人次数

下同）

开放床位使用开放床位周转次

率（％）数（次/年）

2

全院临床重点

专科（或学科）

情况（包括：专

业、级别、审批

部门与时间等）

与申请技术相