整形美容医院皮肤美容科顾客档案表.pdfVIP

IPL治疗咨询表

日常护理方式

经常接受专业护理：是□否□产品名称:

是否使用防晒产品：是□否□产品名称:

是否使用保湿产品：是□否□产品名称:

皮肤状况：干性□中性□油性□混合性□敏感性□

皮肤问题：色斑□红血丝□皱纹□毛孔粗大□痤疮□

符合下列情况则不能接受IPL治疗，否则后果自负(请用√或×表示)

□异常光敏感者

□孕妇

□癫痫病患者

□近一个月有日光曝晒或皮肤晒黑者

□过去6个月接受口服维A酸者

□过去6个月接受放射线治疗者

□皮肤癌患者

□严重疤痕体质者

□疱疹病患者

□前三个月接受化疗或细胞毒性治疗者

□严重心脏病患者

□严重高血压患者

□过去一周接受光敏感药物治疗者

□过去3个月接受类固醇激素治疗者

□皮肤发炎者

□近六个月接受化学换肤治疗者

皮肤状况分析

1、非常白皙，从不晒黑、总是灼伤□

2、白皙，偶尔晒黑、经常灼伤□

3、比较白皙，经常晒黑、偶尔灼伤□

4、橄榄色到棕黄，总是晒黑，很少灼伤□

5、黑棕色，总是晒黑，从不灼伤□

6、黑色，总是晒黑，从不灼伤□

患者（或监护人）签字：咨询师签字：

IPL治疗知情同意书

姓名性别年龄职业过敏史

身份证号联系电话病史

家庭住址省（县/市）治疗史

治疗部位治疗名称

1、医生会尽最大努力进行治疗，但由于个体差异和现行医疗水平所限，不可能完全满足各

自的要求，做到尽善尽美，患者对此应有清醒的认识和思想准备。

2、患者术前、术后必须拍照，作为手术效果评价依据及医院病历资料。院方有权选择照片

作为学术交流和文献刊用。

3、少数患者在接受治疗后可能会出现局部红肿和小水疱，一般会在3-7天自行消失，简单

护理即可。极少数患者可能出现结痂和紫癜，会在1-2周内自行脱落和消失，并且不影响

下一次治疗。

4、根据人体皮肤代谢规律，整个疗程分5次进行，间隔3-4周做一次治疗，皮损颜色逐渐

消退，当治疗后皮损颜色消退或不再进一步变浅时治疗即停止。

5、由于对强光的敏感性存在个体差异，治疗后少数患者可能会出现色素沉着，通常3-12

个月内会自行吸收，或配合医生适当处理即可。

6、个别患者治疗后可能会出现光敏感，应配合医生进行抗敏治疗。

7、痤疮患者治疗中，遵医嘱，配合本院的综合治疗方案进行治疗。

8、色斑治疗的疗程中，表浅的色斑的颜色会先变深并结痂，然后经过5-10天自然剥落，

属于正常现象，万不可用手剥落，否则容易留下色素印。表浅的色斑治疗后可能脱薄痂，

有明显的淡化或消退，深层的色斑治疗后只能淡化，或由于个体的差异变化不大。色斑治

疗后必须遵医嘱加强防晒保湿修复。

9、治疗期间必须积极配合医生完成治疗，术后一周内使用温水洗脸，涂抹保湿补水产品；

尽量不摩擦皮肤，不涂刺激性的护肤品。疗程期间每日严格使用防晒品，并避免容易晒伤

的户外活动。

10、建议每次治疗后使用冷性补水保湿修复的面膜，及时补充养分。在接受治疗期间停止

接受其他治疗性护理、远红外线类治疗及桑拿浴。

11、如违反以上协议中的任一条款，则院方不确保疗程效果。

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