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妇保院修改住院病历的管理制度

各部门、各科室：

为加强完善住院患者信息修改的管理工作，依据《医

疗机构病历管理规定》、《电子病历应用管理规范（试行）》、

《医疗纠纷预防与处理条例》和相关要求，进一步规范我院

病历管理工作，现将有关事项规定如下：

一、住院患者病历信息提交后、未归档之前，质控发现

问题需要修正的，由医务科批准授权后方可修改并保留修改

痕迹。（患方签字确认的病历资料，如知情同意书、入院记

录、病情告知书、医患沟通记录等，原则上不得修改。）

二、医院按照《电子病历应用管理规范（试行）》相关

要求，适时将电子病历转为归档状态（原则上出院后10日

以内），归档后的电子病历原则上不得修改。

三、凡公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责

医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术

鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险及患者本人或其授权

委托人调取或复制过的病历，原则上不得修改。

四、特殊情况下确需修改归档病历的，如患方提供与病

情有关的信息错误、医生书写错误等，按《电子病历应用管

理规范（试行）》相关要求结合临床实际，必须按如下规定

进行病案信息勘误：

1.由责任医生审核相关证明材料后提出申请，经上级医

师、科主任审核同意并签字，经医务科批准并盖章。

2.申请修改信息需提供的材料：

（1）患方提出修改需求：患者本人提出的须提供

患者有效身份证明（复印件存档）。患者授权委托人

提出的，须提供患者有效身份证明，授权委托人有效

身份证明，授权委托书（复印件存档）。《病案信息

勘误证明》一式三份，一份交给患者，一份存入病历

中，一份医务科存档。

（2）医方提出修改需求的须提供申请医生有效身

份证明（复印件存档）。《病案信息勘误证明》一式

三份，一份交申请医生，一份存入病历中，一份医务

科存档。

3.责任医生须保证病案信息勘误的客观、真实、

准确、及时、完整和规范，并承担由此造成的后果。

五、文件实施

本通知自下文之日起实施，由院(党)办负责解释。

附件1

病案信息勘误证明

患者姓名:性别:年龄:

病案号:

入院时间:出院时间:

入院科室:出院科室:

情况说明:

1.修改原因:

2.修改范围:

3.修改前内容:

4.修改后内容:

本人声明以上情况属实，并自愿承担由此带来的一切法

律责任。

患者或授权委托人签字:

(仅限患方因素提出修改需求时签字)

科室:

住院医师:

主治医师:

科主任:

医务科:

盖章:

附件2

患者授权委托书

本人，身份证号

曾在你院接受诊疗，现授权委托姓名身

份证号全权代表本人处理以下

医疗相关事务:。

本人完全理解并同意上述委托内容，确认受托人在授

权范围内所实施的一切行为均视为本人行为，由此产