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博学之,审问之,慎思之,明辨之,笃行之。——《礼记》

BMJ综述:肝性脑病的诊疗

肝性脑病是一种由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神

经系统功能失调综合征,其主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏

迷。每年约有20%肝硬化患者发生显性肝性脑病,其为肝衰竭的一个

重要病征特点,也是患者急诊就医的常见原因之一。

来自英国利物浦大学感染与全球健康研究所的Ellul等对肝性脑病

做一综述,旨在突出认识肝性脑病在慢性肝衰竭中的重要性,依据欧

洲肝病研究学会(EASL)和美国肝病研究会(AASLD)必威体育精装版指南,总

结管理该类病人的临床证据与实践规范,为临床医生提供指导。该综

述文章发表于BMJ杂志。

肝性脑病及其症状体征

肝性脑病常见于肝功能受损、门-体静脉分流术后,患者可表现出

一系列的神经精神异常症状,开始为不显著的精神运动性变化,后逐

步进展出现扑翼样震颤、意识混乱、嗜睡,进而昏迷。

最先出现的神经心理特征表现为精神运动迟缓,仅能通过肝性脑

病心理检测得分(HES)测试才能发现端倪,其他检测实验还包括

troop检测、CFF检测、CRT检测、CAN检测及ICT检测。目前还没

有诊断测试的金标准,患者测试得分的个体差异性也较大。

肝性脑病必须同其他导致认知障碍的原因进行鉴别,如电解质紊

乱、中毒、脑缺血、缺氧、败血症及慢性疾病如老年痴呆症。鉴别要

点详见下表。

表1.肝性脑病鉴别诊断

肝性脑病1-2期阶段行神经系统检查往往结果正常,但随后可进

展出现反射亢进和伸肌姿势张力增高,伴随巴宾斯基征阳性。痉挛发

作在肝硬化中不太常见,更多见于如急性肝衰竭(警惕进展为脑水

肿)、电解质紊乱(如低血糖、低镁血症)、酒精戒断、卒中或脑炎

等。

肝性脑病的分类

肝性脑病可有多种分类方法。按照病因可分为三型:A型源于急

博学之,审问之,慎思之,明辨之,笃行之。——《礼记》

性肝衰竭,B型源于门-体静脉分流术,C型源于肝硬化性肝病;最常

用于描述肝性脑病严重程度的临床分类标准当属WestHaven诊断标

准(见表2)。该诊断方法将肝性脑病按照轻度到重度分为4个等级。

表2.WestHaven诊断标准评估肝性脑病严重程度分级

隐性肝性脑病是指患者经过神经心理学评估,可发现轻微神经心

理问题、精神运动迟缓以及日常活动困难等现象。临床医生不通过检

查很难发现这些现象。最近有研究显示,隐性肝性脑病可见于高达50%

的肝硬化患者,许多患者病情进展缓慢,不易察觉的神经心理改变可

独立影响患者的肢体功能。

出现下列情况可考虑采用心理测试评估方法检测隐性肝性脑病,

如已知或疑似肝硬化、患者诉日常活动能力减弱、患者家属察觉到患

者注意力下降,或患者认知障碍已影响到工作等。隐性肝性脑病预后

不佳,住院治疗、进展为显性肝性脑病或发生死亡的风险增加。

肝性脑病的病因

肝性脑病可源于任何原因导致的肝衰竭。对于肝硬化患者而言,

门-体静脉分流使得血氨与其他神经毒素物质绕过肝脏,直接进入体循

环,该现象在TIPS术后常见。肝硬化患者还常见低钠血症,也会加重

脑水肿和星形胶质细胞功能障碍

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