上消化道出血病人的护理教案.doc

上消化道出血病人的护理

上消化道出血：

指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。

上消化道大出血：

一般指在数小时内出血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要表现为呕血和（或）黑粪，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。

上消化道出血最常见的病因:

消化性溃疡

急性糜烂出血性胃炎

食管胃底静脉曲张破裂

胃癌

护理评估

健康史

重点询问有无：

消化性溃疡、胃癌、肝硬化等病史

损害胃黏膜的因素

急性应激

既往出血史及治疗情况

身体状况

呕血与黑粪：

是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑粪，幽门以下者可仅表现为黑粪。但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑粪，而出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃而出现呕血。

失血性周围循环衰竭：

早期有组织缺血的表现。

呈休克状态时，表现为面色苍白、血压下降、脉压变小、呼吸急促、四肢湿冷、口唇发绀、心率加快、烦躁不安或神志不清。休克未改善时尿量减少。

发热：于大量出血后24h内出现发热，一般不超过38.5℃，可持续3～5天。

肠源性氮质血症。

氮质血症：

常在出血后数小时开始上升，24～48h达高峰，如无继续出血，2～4天降至正常。

心理-社会状况

恐惧、紧张、焦虑、烦躁。

反复出血的病人产生悲观情绪。

辅助检查

实验室检查：

测定红细胞、白细胞、血小板计数，血细胞比容，肝、肾功能，粪便隐血试验等，估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。

胃镜检查：

多在出血后24～48h内做急诊胃镜检查，明确诊断及对出血灶进行止血治疗。

X线钡餐造影检查：

在出血停止数天和病情基本稳定后进行检查。对明确病因亦有价值。

治疗要点

治疗原则：

补充血容量

止血

去除病因

防治并发症

补充血容量：

可用平衡盐液或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽早输入全血。

止血

非食管胃底静脉曲张破裂出血：

常用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如西咪替丁、雷尼替西、奥美拉唑等。

食管胃底静脉曲张破裂出血：

常用血管加压素、生长抑素如奥曲肽。

其他止血措施：

内镜直视下止血。

食管胃底静脉曲张破裂出血者还可使用三腔双气囊管压迫止血。

护理诊断及合作性问题

体液不足与上消化道出血有关。

活动无耐力与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。

有受伤的危险与气囊长时间压迫食管胃底黏膜、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。

恐惧与呕血、黑粪等因素有关。

潜在并发症：失血性休克。

护理措施

一般护理

休息与体位：

大出血时取平卧位并将下肢略抬高，呕吐者取半卧位或侧卧位。

饮食护理：

大少量出血可适当进流质。

量出血者暂时禁食，出血停止后24～48h，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。

食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后限制蛋白质和钠的摄入。

病情观察

有无出血先兆

有无失血性休克

必要时心电监护

出血量的估计

分级

失血量

临床表现

血压

脉搏

血红蛋白

轻度

占全身总血量10%～15%，成人失血量＜500ml

一般不引起全身症状或仅有头晕、乏力

基本正常

正常

无变化

中度

占全身总血量20%左右，成人失血量500～1000ml

眩晕、口渴、心悸、烦躁、尿少、肝色苍白

收缩压下降

100次/分左右

70～100g/L

重度

占全身总血量30%以上，成人失血量＞1500ml

神志恍惚、四肢厥冷、少尿或无尿

收缩压在90mmHg以下

120次/分，细弱或摸不清

＜70g/L

继续或再次出血的征象：

反复呕血。

黑粪次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便，伴肠鸣音亢进。

在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。

血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。

在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时性缩小，如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血。

治疗配合

用药护理：

建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。

配合医生实施止血治疗。

作好配血、备血及输血准备。

肝病导致出血者宜输新鲜血。

观察治疗效果及药物不良反应。

三腔双气囊管压迫止血的护理(见本章诊疗技术)