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**大学爱心宿舍入住申请表
申请人姓名
学号
所属学院
陪护人姓名
身份证号
陪护人联系方式
申请人性别
与陪护人关系（陪护人需同性别）
学生联系方式
申请理由
申请入住期限
申请条件以及入住人承诺
申请条件：1、爱心宿舍仅供各种原因导致的行动不便需家长照顾的在宿学生临时住宿，因其他原因不能正常学业的休学学生不得申请。
2、申请爱心宿舍的学生，均须持有三级以上医院开具的病情证明以及需要陪护意见。行动不便症状明显的（如打石膏），学校医务室开具证明即可。原则上，除行动不便外，其他疾病不接受申请。入住承诺：1、遵守《**大学社区管理实施细则》及“爱心宿舍”的入住规定以及学校的其他相关规定。自觉维护学生宿舍的管理秩序。2、住宿期满，按约定时间搬离“爱心宿舍”。逾期社区有权处理本人遗留物品。
学生本人签名：
申请日期：
学院意见
辅导员签名：
学院副书记：
学院签章：
学院审批日期：
学生处意见
学生处签章：
审批日期：
后勤与基建管理处意见
签章：
审批日期：
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