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腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术要点与难点

【摘要】腋窝淋巴结清扫术是乳腺癌评估临床分期和判断预后中至关重要的步骤。

传统开放手术损伤大，容易破坏解剖微结构，增加术后并发症的风险。腔镜技术

作为微创手术代表性技术之一，具备精准、微创和保护功能的特点，为解决乳腺

癌外科治疗难题提供了新思路，在保证手术安全、根治的前提下保护微结构并减

少并发症的发生风险。由于乳腺外科腔镜技术起步相对较晚，腔镜乳腺癌腋窝淋

巴结清扫术的操作技术尚需要更多的关注和思考。利用CO2的气化作用代替传统

拉钩，辨认解剖层面，分离和清扫顺序正确等均为腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术

需要注意的技术重点与难点。

【关键词】乳腺癌；腔镜技术；腋窝淋巴结清扫术；膜解剖；质量控制

腋窝淋巴结清扫术（axillarylymphnodedissection，ALND）是评估乳

腺癌病人分期、制定治疗方案以及预测预后的重要手段，国家卫生健康委员会办

公厅印发《肿瘤专业医疗质量控制指标（2023版）》提出关注ALND充分率是提

高乳腺癌外科诊疗同质化水平的关键问题。腔镜技术特有的优势使术者突破手和

眼的极限而获得更清晰的视野、可调节的视距、多样的视角和更精细的操作，该

技术在腋窝淋巴结清扫术中的安全性和有效性已有多项研究报道［1-2］。乳腺

外科腔镜技术起步相对较晚，腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术的操作要点和难点尚

需进一步探索与总结。以膜解剖为基础的腔镜腋窝淋巴结清扫术，坚持“完整切

除”（En-block）和“不接触”（No-touch）切除的原则，将目标区域内的所有

组织作为一个整体进行切除并确保在整个手术过程中不直接触碰肿瘤。病人平卧

位时腋窝的解剖方向是由外向内的，利用CO2的气化作用，按照“自底往顶、由

后往前”的顺序，进行腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术。本文基于笔者临床实践并

结合文献报告，介绍腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术的要点和难点。

1腋窝淋巴结清扫术发展

传统腋窝淋巴结清扫术（conventionalaxillarylymphnodedissection,

CALND）需要通过用力拉开胸大肌以提供足够的手术视野，增加血管和神经等微

结构损伤的风险，导致上肢功能障碍、淋巴水肿等并发症的发生风险［1,3］。

近年来随着微创技术的发展，腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术的安全性和有效性已

被证实。以腔镜技术为代表的微创手术具有精准、微创和保护功能的特点，为解

决乳腺癌外科治疗难题提供了新思路。根据现有研究结果，与CALND相比，腔镜

乳腺癌腋窝淋巴结清扫术清扫淋巴结数目、术后引流时间、引流液体积等指标差

异无统计学意义，手臂相关并发症的发生率如腋窝疼痛、麻木或感觉异常和手臂

肿胀明显减少，差异有统计学意义（P＜0.001）［1-2,4］。

2适应证

基于笔者临床经验，结合相关文献报告，总结腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术

适应证为［5-9］：（1）cT1-2期，前哨淋巴结转移1~2枚，可接受放疗，也可

行腋窝淋巴结清扫术。（2）cT1-2期，前哨淋巴结转移个数≥3枚。（3）cT3-

4期，术前穿刺或冰冻切片病理学检查确诊淋巴结转移。（4）新辅助治疗前N1

期病人，术中前哨淋巴结转移的病人。（5）新辅助治疗前N2期病人。

若腋窝淋巴结侵犯腋静脉等重要解剖结构，先行新辅助化疗后评估淋巴结缩

小情况，相关手术经验丰富的乳腺中心可开展腔镜或机器人腋窝淋巴结清扫术，

经验不足者建议行CALND。

3解剖学界限和清扫范围

平卧位时病人腋窝的解剖方向是由外向内的，腔镜手术遵循腋窝的解剖方向，

并利用CO2气体在各壁的方向和力度均匀稳定，形成良好清晰的解剖学界限。前

壁为胸大肌、胸小肌、锁骨下肌和锁胸筋膜，后壁为背阔肌、大圆肌、肩胛下肌

和肩胛骨，内侧壁为前锯肌、肋骨和肋间肌，外侧壁为喙肱肌、肱二头肌长头和

短头、肱骨结节，顶部为锁骨中份、第一肋外缘和肩胛骨上缘，底部为皮肤、浅

筋膜和包括筛状筋膜的腋筋膜构成，腋窝底(下壁)由薄的腋窝浅筋膜和厚的四边

形腋窝深筋膜形成，外侧延续到肱筋膜，内侧延续到前锯肌的锁骨胸筋膜，腹侧

延续到胸筋膜，背侧延续到背阔肌的背筋膜。

腋窝淋巴结解剖学上分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ水平，共3组，Ⅰ、Ⅱ水平腋窝淋巴结

清扫术是临床上腋窝淋巴结转移乳腺癌病人的标准治疗，若Ⅱ水平腋窝淋巴结存

在显著转移病灶，需行Ⅲ水平腋窝淋巴结清扫术，以准确判断乳腺癌病人预后。

4技术要点

4.1简要清扫过程

4.1.1体位和