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2024美国卒中学会CodeICH脑出血早期一体化诊治方案专家共识要点

解读（全文）

脑出血（ICH）是第二大卒中亚型，在高收入国家占所有卒中的10%～15%，

在中低收入国家中的比例高达25%～55%。幸存ICH患者神经功能损伤

的概率远高于急性缺血性卒中。对于急性缺血性卒中患者的救治，目前中

国、美国、欧洲国家等已经形成了一套完整的优化工作流程并在全球范围

内广泛应用。缺血性卒中诊治质量评估指标包括入院到静脉穿刺

（door-to-needle）时间和入院到股动脉穿刺（door-to-groinpuncture）

时间等。然而，目前尚无类似适用于评估ICH诊治效能的时间指标。

正如溶栓和取栓研究对急性缺血性卒中诊治产生的影响，目前进行的ICH

早期干预试验，有望在未来几年内改变ICH临床实践。同时，大量证据表

明，目前已有的多种治疗方法具备改善ICH患者预后的潜力。迄今为止，

全球范围内的初级和综合卒中中心对ICH诊治尚缺乏有效的标准化流程。

基于当前的研究进展，来自中国、美国、加拿大、澳大利亚、部分欧洲国

家等多个国家及地区的ICH领域专家于2024年提出了急性自发性ICH

的早期综合管理方案——CodeICH，并在Stroke杂志上发表。

该专家共识倡导在患者入院初期的关键阶段实施一套标准、快速、基于临

床证据的综合管理方案，持续推动未来ICH管理方案的创新、最佳实践的

标准化和质量改进。笔者希望CodeICH能够填补现有空白。本文回顾了

该专家共识所列举的现有科学数据，阐明了该专家共识所提出的将基于时

间的质量指标用于ICH的急诊救治方案。该方案旨在通过早期干预和综合

管理，聚焦于血压控制、抗凝药物逆转等治疗方法的时间基准，进一步优

化以上干预措施的效益，从而有效改善患者的神经功能预后。本文将对

CodeICH进行详细解读，并探讨该方案在人群中实施可能带来的获益，

以及实施过程中可能面临的挑战。

1、脑出血相关脑损伤的病理生理学机制

CodeICH首先探讨了ICH后数小时至数日内脑损伤的两种机制：血肿扩

大和血肿周围水肿（PHE）。血肿扩大作为急性期继发性脑损伤的一个潜

在且可调控因素，是ICH干预中非常有前景的治疗靶点。因此，早期准确

预测患者发生血肿扩大的风险对于指导治疗方案具有重要意义。发病到首

次CT时间是血肿扩大最可靠的预测指标，也是多项血肿扩大预测评分的

基本要点。聚焦ICH后血肿扩大时间进程的研究表明，发病到基线头颅

CT时间与血肿扩大风险呈非线性负相关，提示血肿扩大多在ICH超早期

发生。CTA点征（spotsign）提示局灶性造影剂外渗到血肿，反映了血

肿内活动性出血或血管破裂的存在，提示有持续出血的风险。然而，在非

凝血障碍患者中使用CTA点征来筛选靶向治疗人群的临床试验未能改善

患者功能预后，这可能是治疗时间窗延长和点征阳性率较低所致。近年来，

新发现的非增强CT血肿扩大影像学标志物如黑洞征、岛征、漩涡征、混

合征等对血肿扩大的预测作用也开始受到关注，并在多项研究中得到验证。

ICH后的PHE可引起颅内压升高，从而导致脑组织移位和脑疝。早期血

肿对周围脑组织的机械压迫以及对血脑屏障的破坏，使血液中的分子（如

血浆蛋白等）渗入脑组织，进而引发炎症反应，增加血脑屏障的通透性，

结合氧化应激等机制，最终导致水肿加重。严重的PHE通常意味着更大

的占位效应。多项研究发现，校正血肿体积后，PHE仍与ICH患者的不

良预后独立相关。目前，PHE的治疗策略主要为常规的降低颅内压，治疗

措施有渗透疗法和去骨瓣减压术。早期血肿清除术可有效减轻局部组织压

迫，并显著减少血液与脑组织的接触，从而减轻血肿周围的脑损伤。对于

大量出血患者，可以采用脑室引流、渗透疗法和过度通气等紧急救治手段

来降低颅内压和占位效应。及时的抗水肿治疗对降低发病48h后的晚期

神经功能恶化具有重要意义。

CodeICH推荐：

治疗PHE及相关脑组织损伤的策略充满希望，但特定的神经保护方法尚

未得到验证。通过早期手术减压，可以有效减轻局部脑组织压迫，并最大

限度地减少血液和大脑之间的接触负担，从而减轻血肿周围脑损伤。对于

出血量大的患者，可以采用脑室引流、渗透压疗法和过度通气等措施来降