2011Emergency急诊医学十大研究进展课件.ppt

2011Emergency急诊医学十大研究进展毛细血管渗漏综合征（capillaryleaksyndrome，CLS）是系统性炎性反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）的一种严重并发症，是以体液和蛋白从机体血管内渗漏到组织间隙中为特征，临床上多表现为全身皮肤和粘膜的进行性水肿、胸腔和腹腔大量渗液、少尿、低血压、低氧血症和低蛋白血症等，可累及全身多个脏器。2011Emergency急诊医学十大研究进展1?发病机制???CLS的发生是由多种因素共同作用的结果，而体外循环（extracorporealcirculation,ECC）是诱发这一变化的始动因素。目前的研究显示，CLS的发生可能与以下机制有关。???1.1?内毒素?细菌内毒素的主要化学成份是脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)，其能刺激机体产生肿瘤坏死因子（TNF-α），同时具有导致发热反应、促使血管活性物质释放、激活凝血纤溶及补体系统等作用，可引起血管内皮细胞的损伤，产生出血倾向及诱发弥漫性血管内凝血。Rothenburger等研究表明，术前体内抗内毒素核心抗体水平低者，ECC期间血中内毒素水平和白介素-8（IL-8）水平明显升高，ECC后需长时间机械通气支持［1］。Lequier等报道儿童术前体内内毒素水平升高者，ECC术后可并发严重的血流动力障碍，其并发死亡率可达25％［2］。2011Emergency急诊医学十大研究进展1.2?血管内皮生长因子?血管内皮生长因子（VEGF）在炎性反应中具有重要地位。D.Abrahamov.E等研究发现VEGF是与ECC术后发生严重毛细血管渗漏综合征相关的独立因素，VEGF参与提高了血管渗透性，诱导炎性反应，引起体液外渗，进一步加重可导致毛细血管渗漏综合征［3］。???1.3?补体C4A?Zhang等研究发现ECC引起的毛细血管渗漏征在C4A缺乏的患儿中更为明显，这同C4A的缺乏使机体清除肝素－鱼精蛋白复合物的能力下降，造成后者能长时间停留于体内，加重了补体系统的激活并促发炎性反应［4］。2011Emergency急诊医学十大研究进展1.4?细胞因子失衡?机体在ECC时由于受到多种外源性刺激导致大量炎症因子的生成，如：白介素-6（IL-6），IL-8，TNF-α等。它们在ECC诱导的炎性反应中的作用已被广泛研究。有研究显示ECC时，血清抗炎介质的释放要迟于致炎介质的释放，而抗炎介质释放的延迟可能是导致炎性反应与抗炎性反应失衡的主要原因，而这与ECC时炎性反应的发生有一定关系［5］。???1.5??核因子-КB（NF-КB）?NF-КB是一个存在于各种组织细胞中的因子，其广泛参与机体的应激反应和炎性反应。在正常情况下其与抑制因子(IKB)结合，以非活性状态存在于胞浆中。ECC能使其与IKB解体，从而激活NF-КB，在转录水平上调控炎症因子的表达，改变炎性反应、炎性细胞及基因对体外的炎性刺激的应答，是炎性介质合成及级联反应信号传导通路的中心环节。2011Emergency急诊医学十大研究进展2?治疗???2.1??药物???2.1.1???磷酸二酯酶4抑制剂（PDE4）?磷酸二酯酶4抑制剂能通过降低TNF-α、弹性蛋白酶的血浆浓度以及中性粒细胞内CD11b的过度表达来有效地减轻ECC引起的炎性反应。细胞因子TNF-α和白介素-1β（IL-1β）对炎性反应的初始阶段具有重要作用，它们能诱导中性粒细胞和血管内皮细胞的活化，参与炎性反应。PDE4能通过增加细胞内环磷酸腺苷（cAMP）的水平，而有效地抑制TNF-α的表达［6］。弹性蛋白酶是由中性粒细胞产生的重要蛋白酶，是导致诸如ECC引起的急性肺损伤的必要的炎性介质。PDE4能明显的抑制ECC停止后血浆弹性蛋白酶浓度的升高。CD11b能使中性粒细胞紧密结合至血管内皮细胞，是导致中性粒细胞外渗的重要炎性介质。而PDE4能抑制CD11b的过度表达，同时能下调血管内皮细胞P-选择素和E－选择素的表达［7］，通过双重作用抑制体外循环引起的炎性反应。???MasakiHamamoto等通过对小鼠模型的研究发现PDE4对抑制ECC后的CD11b、TNF-α、弹性蛋白酶的上升均具有明显作用［8］。2011Emergency急诊医学十大研究进展2.1.2??激素?糖皮质激素能减轻ECC时的炎性反应，它能缓解早期炎症过程如降低毛细血管通透性，白细胞迁移及随后的毛细血管增生和胶原蛋白沉积，抑制ECC时炎性因子释放，提高抗炎细胞因子白介素－10（IL-10）的浓度，还能抑制LPS诱导的单核细胞分泌TNF-α，降低NF-КB与DNA结合能力，