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医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

医疗质量和安全管理是医院管理的核心，也是医院健康可

持续发展的永恒主题。为了使医疗质量和安全管理措施得到落

实，并不断持续改进，我们根据等级医院评审标准，结合本院

实际情况，制订了本方案。

一、目标

一）建立健全科学、全面的医疗质量和安全管理体系，提

高医疗质量和安全管理水平。

二）促进医疗质量工作，提高医疗服务质量和技术水平。

三）促进医疗安全工作，加强医疗安全目标管理，筑牢医

疗安全防线，杜绝医疗事故的发生。

四）通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医

疗质量持续改进，以不断提高本院医疗质量水平，保证医疗安

全。

二、医疗质量和安全管理组织体系及职责

一）医疗质量和安全管理委员会

我们建立了医疗质量和安全管理委员会，院长为医疗质量

和安全管理的第一责任人。委员会主任、副主任分别由院长和

分管副院长担任，成员由质管办、医务科、护理部、感控办、

药剂科、设备科及各临床医技科室负责人组成。

主要职责：

1.在院长领导下，医疗质量和安全管理委员会全面负责医

院医疗质量和安全管理工作，组织编制全院医疗质量管理目标

及质量考核标准，督促检查计划执行情况。

2.负责健全院科两级质量和安全管理体系，指导病案管理

委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、

设备管理委员会等质量管理组织的工作。

3.负责制定医院医疗工作制度、诊疗技术操作规程和医疗

服务流程。

4.定期对医院医疗质量进行督查、研究，根据医院情况制

定全院性的质量管理规划。

5.定期检查各科室对医疗核心制度、岗位职责、诊疗常规、

工作流程的执行情况。

6.负责建立医院医疗质量管理监测和评价体系，对医疗、

药品、病案、医院感染、设备管理等的质量进行监测、评价，

同时对不足之处提出改进意见及措施。

7.对医疗质量重点部门、关键环节加强控制管理。

8.负责制定与修改医院医疗事故防范与处理预案，定期对

医务人员进行医疗事故防范的培训。

9.定期组织质量管理方面的学术讨论活动，加强医务人员

的质量管理教育，促进医疗质量健康发展。

二）医疗质量和安全管理职能部门

1.医疗质量管理办公室

主要职责：

1）制定医疗质量管理工作计划和工作制度。

2）建立医疗质量监控指标体系和科学的评价方法。

3）研究提高医疗服务质量，加强日常监控的工作方法。

1.提高医疗服务质量的措施

为了提高医疗服务质量，我们需要加强日常督查，通过定

期和不定期的检查、考核和评价来判断指标完成情况，提出整

改措施。同时，我们也需要严格执行各项医疗核心制度，对医

疗质量管理委员会和各科室提出合理化建议，促进医疗质量提

高。我们还需要对各医疗环节的质量进行控制，特别是关键环

节和重点部门，以防止医疗差错和医疗安全事件的发生。最后，

我们也需要不断优化诊疗服务流程，努力改善患者的就医体验。

2.医务科的职责

医务科是全面负责各级各类医疗技术准入、医务人员资质

及依法执业管理的部门。他们需要经常督促、检查医疗工作制

度、医疗技术操作规程和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行

情况，提高医疗质量和医疗技术水平，控制医疗缺陷。此外，

医务科还需要组织院内外会诊、协调重大急危重病人的抢救、

疑难病人讨论、重大手术、废除性手术的讨论和审批工作。他

们也需要处理病人及其家属的医疗投诉和医疗方面的来信来访，

认真做好医疗纠纷的调解、处理工作和医疗事故与差错的防范

工作。最后，医务科还需要配合门诊办公室作好门、急诊医疗

工作管理，督促、检查药品、医疗器械的管理工作。

3.门诊部办公室的职责

门诊部办公室的主要职责是全面负责门急诊医疗服务管理，

包括门诊医疗护理质量、医疗安全、医疗服务的管理。他们需

要根据门诊管理要求，制订相关制度、流程和标准，并负责做

好门诊医疗环节质量监测、督导、考核等管理工作。此外，门

诊部办公室还需要负责对门诊病历和处方的质量监控，制订门

诊病历、处方书写规范，督查审核门诊病历、处方的质量是否

符合要求。他们也需要及时掌握门诊各诊室病人动态，随时处

理和解决门诊发生的特殊情况。最后，门诊部办公室还需要负

责接待和处理与门诊有关的医疗投