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非淡泊无以明志，非宁静无以致远。——诸葛亮

肝功能不全患者的精神药物选择

来源：医学之声作者：黄东

肝功能不全患者的精神药物选择。

随着精神医学水平的提升以及人们对精神疾病了解的深入，越来

越多躯体疾病共病精神疾病的患者前往精神病医院或专科就诊，精神

科医生们也常遇到共病肝脏疾病的精神障碍患者，这些患者的精神药

物选择也对精神科医生的专业水平提出更高的要求。肝功能检查很难

代表肝脏的代谢能力，因为肝脏的储备能力很强。在使用抗精神病药

的患者中，1/3至少有一项肝功能异常，4%至少有一项肝功能超过正

常值上限的3倍，转氨酶最易受到影响，通常在开始治疗后1-6周内

发生，只有极少数能引起具有临床意义的肝功能损害。在使用抗抑郁

药治疗的患者中，0.5%~3%会出现无症状的轻度转氨酶升高，通常在

开始用药后几天至6个月内发生，老年人更加敏感，症状明显且具有

意义的肝损害极少发生，大多数是特异反应，同一类药物之间有

交叉毒性（如氯氮平与奥氮平、利培酮与喹硫平）。那么肝功能不全

的精神障碍患者应该如何选择精神药物？应该遵循怎样的选药原则？

笔者搜集相关资料，略作阐述。一、肝功能损害的一般用药原则：1.

尽可能少用药；2．使用较低的起始剂量，特别是对于高蛋白结合的药

物（如利培酮、丙戊酸盐、TCAs）；对于已知首过效应大的药物，需

使用低剂量，如TCAs和氟哌啶醇；3.慎用广泛经肝代谢的药物（大部

分精神类药物），可能需要使用低剂量；舒必利、氨磺必利、锂盐、

加巴喷丁例外，它们只有很少部分或完全不经肝脏代谢；4.延长增加

剂量的间隔时间，因肝功损伤时大部分药物的半衰期会延长；5.如果

白蛋白降低，需考虑对高蛋白结合力药物的影响；若有腹水，要考虑

分布容积增加会对水溶性药物（如锂盐）的影响；6.避免使用半衰期

长的药物或需要代谢后才有活性的药物；7.始终密切监测不良反应，

它们可能延迟出现；8.避免使用能引起镇静作用强的药物，因为可能

诱发肝性脑病；9.避免使用容易引起便秘的药物，因为可能诱发肝性

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脑病；10.避免使用已知有肝毒性的药物（MAOIs、氯丙嗪）；11.选

择低风险药物，并且至少在最初用药时每周监测肝功能；二、解读肝

功能的注意事项1.12%的健康成年人有一项肝功指标超过正常值范围；

2.在有临床意义的肝病患者中，多达10%有严重肝病，但肝功正常；3.

单独1项肝功能指标对肝脏缺乏特异性，若大于1项的检查结果异常，

则大大增加了肝损伤的可能性；4.肝功的绝对值并不能很好地代表疾

病的严重程度。三、监测肝功能的注意事项1.开始治疗前监测“基线”

肝功；2.肝功升高≤2倍时，极少有临床意义；3.大多数药物相关的肝

功升高出现在治疗第一个月，且为一过性，它们代表肝脏对药物的适

应过程；一过性的肝功升高也可能发生在体重增加期间；4.肝功持续

升高＞3倍，且继续升高或伴临床症状，应停用可疑药物；5.跟踪肝功

变化时，若肝酶水平改变＞20%，需排除生物学和分析方法的变化。

四、肝损害患者精神药物的选择

精神药物种类可用慎用禁用

阿立哌唑（严重肝

损害者）利培酮

（低剂量起始）布