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市病案质控中心病历检查
标准
Preparedon21November2021
附件二
住院病案（终末）书写质量检查表
科别：患者姓名：病案号：
检查项目缺陷内容标准减分减分理由
主要诊断选择错误或诊断书写不规范6
其他诊断填写错误、漏填或书写不规范3
主要手术(操作)名称选择错误或书写不规范4
其他手术（操作)名称漏填或填写不规范3
手术切口等级未填或填写错误1
病案首页与出院诊断对应的入院病情书写错误2
（25分）首次入院病人出院诊断恶性肿瘤，未填写肿瘤分期1
无主（副主）任医师、主治医师、住院医师签字1
过敏药物未填写1
血型书写错误1
离院方式未填写或填写错误1
呼吸机使用情况未填写或填写错误1
主诉描述有缺陷2
现病史描述有缺陷4
无既往史/家族史/个人史/月经婚育史或记录有缺陷1
入院记录
体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体
（15分）
征3
专科查体记录有缺陷1
无辅助检查报告记录2
无入院初步诊断（确定诊断）或入院初步诊断（确定诊断）书写有缺
陷2
首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划或有记
录有缺陷4
未按要求时间记录病程或记录有缺陷2
疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录1
抢救记录有缺陷或中无参加人员姓名及专业技术职称2
病情变化时无分析及处理记录或记录存在缺陷2
检查结果异常无分析及处理记录
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