2型糖尿病患者健康管理课件.ppt

2型糖尿病患者健康管理患者随访管理要求对初次纳入管理的新发或既往确诊患者，根据目前血糖水平、预后的危险分层、并发症/合并症情况确定管理级别患者管理级别原则上每年调整1次，如无特殊情况，不建议根据随访血糖变化频繁调整管理级别如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾、神经等糖尿病相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理社区如遇危险分层困难的患者，应请上级医院专家会诊，协助确定管理级别2型糖尿病患者健康管理患者分级管理要求患者随访管理可采用门诊、社区设点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组等多种形式相结合，有条件的地区也可通过电话、网络协助等形式随访患者血糖监测可采取多种形式，可由社区医生随访时测量，也可参照患者近期其它医疗机构或自我监测记录，建议不同级别患者血糖监测频率均达到每月至少1次随访时应根据患者临床评估、危险因素和管理级别，制定个体化干预方案，开具“健康教育处方”2型糖尿病患者健康管理患者分级管理要求规范填写患者随访记录，要求内容准确、完整，提倡有条件的地区进行随访档案信息化管理及时掌握死亡、迁出等失访管理患者信息，记录失访时间和原因，分类存放档案要求患者规范管理率≥60%2型糖尿病患者健康管理1.服务对象2型糖尿病患者健康管理服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者，包括既往确诊和新确诊的2型糖尿病患者原则上以社区常住居民为重点，常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民2型糖尿病患者健康管理2.服务内容2型糖尿病患者健康管理服务内容2型糖尿病筛查随访评估分类干预健康体检2型糖尿病患者健康管理2.12型糖尿病筛查2型糖尿病患者健康管理2型糖尿病检出途径结合社区诊断、基线调查及居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出2型糖尿病患者，特别是无症状2型糖尿病患者通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊2型糖尿病患者通过社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊2型糖尿病患者2型糖尿病患者健康管理2型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。2型糖尿病患者健康管理2.2随访评估2型糖尿病患者健康管理随访评估对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次的面对面随访。2型糖尿病患者健康管理随访评估测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。2型糖尿病患者健康管理随访评估若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。了解患者服药情况。2型糖尿病患者健康管理2.3分类干预2型糖尿病患者健康管理分类干预对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。2型糖尿病患者健康管理分类干预对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。2型糖尿病患者健康管理2.4健康体检2型糖尿病患者健康管理健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能