市医保局2024年群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作总结报告.docxVIP

—PAGE3—

—PAGE2—

市医保局2024年群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作总结报告

医疗保障关乎人民群众的切身利益，是民生保障的关键防线。今年以来，在市委市政府的正确领导下，在市纪委监委的具体指导下，市医保局紧扣群众需求，直面问题挑战，以坚定决心、有力举措向群众身边不正之风和腐败问题宣战，全力守护医保基金安全，保障参保群众权益，全面构建公平、高效、廉洁的医保服务体系，切实为全市人民的健康福祉保驾护航。现将有关工作进展情况总结报告如下。

一、2024年工作总结

（一）基金监管“筑牢防线”，守护百姓“救命钱”。一是制度建设“夯基垒台”。完善医保基金监管制度体系，修订出台《市医保基金监管实施细则》等文件X份，细化监管规则、明确处罚标准，涵盖定点医疗机构、定点药店、参保人员等各类主体违规行为界定及处理办法X项。建立医保基金监管信用评价机制，对全市X家定点医药机构进行信用评级，评定信用等级，其中A级X家、B级X家、C级X家，依据信用等级实施差异化监管，为精准监管奠定坚实制度基础，使基金监管有章可循。二是智能监控“科技赋能”。投入资金打造医保智能监控系统，整合医疗费用数据、诊疗记录、药品耗材进销存等信息，数据量达X条以上，实现对医保基金使用全流程实时监测。通过大数据分析、人工智能算法构建风险预警模型X个，精准识别异常费用，如过度诊疗、串换药品、虚假住院等疑似违规行为线索X条。对预警线索及时核查处理，处理率达X％，有效遏制医保基金违规支出，保障基金安全高效运行。三是专项整治“重拳出击”。组织开展医保基金专项整治行动X轮，联合卫健、公安等部门成立专项检查组X个，检查定点医药机构X家次。查处违规使用医保基金案件X起，追回违规资金X万元，行政处罚X万元，解除定点服务协议X家，移送司法机关处理X起。有力震慑违法违规行为，净化医保服务市场，切实维护医保基金安全，守护群众“救命钱”。

（二）服务优化“提质增效”，提升群众满意度。一是流程简化“便捷为民”。对医保经办服务流程进行全面梳理优化，削减不必要的证明材料X项，精简办事环节X个。推行“一网通办”“掌上办”服务模式，线上办理医保业务种类占比达X％，医保报销平均办理时间缩短至X个工作日，极大提高办事效率。例如，异地就医备案业务实现线上即时办理，办理量达X人次，方便参保群众异地就医结算，减少群众跑腿次数，让群众享受便捷医保服务。二是窗口建设“暖心服务”。强化医保经办窗口标准化建设，设立综合服务窗口X个，实现一窗受理、集成服务。开展窗口人员服务礼仪与业务技能培训X场次，培训人员X人次，提升服务水平。设置“潮汐窗口”X个，应对业务高峰期，减少群众排队等候时间。建立群众意见反馈机制，收集意见建议X条，整改问题X个，群众对窗口服务满意度达X％，打造暖心医保服务窗口，增强群众获得感。三是政策宣传“精准到位”。组织开展医保政策宣传活动X场次，深入社区、企业、农村等地，发放宣传资料X份，覆盖群众X人次。利用电视、广播、新媒体等渠道开设医保政策解读专栏X个，发布政策解读信息X条。制作医保政策宣传短视频X部，播放量达X万次以上，以通俗易懂的方式让群众了解医保政策，提高政策知晓率，确保群众尽享医保福利。

（三）目录管理“精细规范”，保障用药权益。一是药品目录“动态调整”。建立医保药品目录动态调整机制，依据国家医保药品目录调整要求，结合本市实际，组织专家评审X次，新增医保报销药品X种，调出X种，优化药品结构。重点将临床急需、疗效确切的抗癌药、罕见病用药等纳入报销范围，如新增X种抗癌靶向药，惠及癌症患者X人，让患者用上“救命药”，减轻群众用药负担。二是耗材管控“严格把关”。加强医用耗材目录管理，制定医用耗材准入标准X项，审核准入医用耗材X种。对高值医用耗材实行集中带量采购，组织采购批次X次，涉及品种X种，平均降价幅度达X％。例如，心脏支架通过集中带量采购，价格从均价X元降至X元，降幅超X％，大幅降低患者就医成本，提高医保基金使用效益。三是支付标准“科学合理”。完善医保支付标准体系，针对不同药品、耗材分类制定支付标准X项。通过大数据分析、成本核算等方法，确保支付标准既能保障医疗机构合理收入，又能有效控制医保基金支出。例如，对常见慢性病用药，根据市场平均价格、生产成本等因素制定支付标准，使医保支付更加科学精准，促进医保基金可持续发展。

二、存在问题

（一）监管协同“深度融合”有待加强。医保基金监管涉及多部门职能，但部门之间协同配合还不够紧密。在信息共享方面，医保局与卫健、市场监管等部门虽有数据交互，但数据更新不及时、格式不统一，导致信息利用效率低下，难以实现精准联合监管。例如，医保智能监控系统发现X定点医疗机构药品使用异常，需调阅卫健部门的诊疗规范数据和市场监管部门的药品进销存数据进行比对核查