吉林省医疗保险定点医疗机构登记手册【模板】.pdf

吉林省基本医疗保险定点医疗机构签约申请表

单位名称

单位地址

医疗机构类别医疗机构许可证号登记号

医院等级统一社会信用代码

所有制形式经营性质

法定代表人主要负责人

有效期限医疗用房面积（平方米）

单位开户银行账号

科室数量床位数量

诊疗科目

联系人电话

附件2

吉林省基本医疗保险定点零售药店签约申请表

单位名称

注册地址

类型经营方式

法定代表人企业负责人

营业面积（平方

有效期限

米）

统一社会信用代码

单位开户银行账号

药店经营范围

联系人电话

附件3

吉林省基本医疗保险定点医疗机构签约申请材料

1、吉林省基本医疗保险定点医疗机构签约申请表

2、医疗机构执业许可证

3、事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执

照副本

4、医、技、药、护人员执业资格的相关证件

5、药品品种及主要大型医疗仪器设备清单

6、单位银行账户信息

7、房屋产权证明或租赁合同

8、工作人员参加社会保险的相关证明

9、服务规模：医、技、药、护人员构成；科室设置及病床

数；已开展的诊疗技术、诊疗项目

附件4

吉林省基本医疗保险定点零售药店签约申请材料

1、吉林省基本医疗保险定点零售药店签约申请表

2、药品经营许可证及营业执照的副本

3、药品经营质量管理规范认证证书

4、执业药师资格的相关证件

5、药店药品品种清单

6、单位银行账户信息

7、房屋产权证明或租赁合同

8、工作人员参加社会保险的相关证明

附件5

吉林省基本医疗保险定点医药机构签约申请回复单

医药机构名称

承办人联系电话

承

办

回复意见：

部

门

填

写

回复人：

年月日

附件6

吉林省申请基本医疗保险定点医疗机构材料初审单

申请单位名称：日期：

初审内容是否属实备注工作人员签字

申请表

医疗机构执

业许可证

事业单位法人证书或民

办非企业单位登记证书

或营业执照(副本)

医、技、药、护人员

资格的相关证件

药品品种及主要大型医

疗仪器设备清单

单位银行账户信息

房屋产权证明或租赁合

同

工作人员参加社会保险

的相关证明

医、技、药、护人员构

成；科室设置及病床

数；已