胰腺癌护理查房 (2).ppt

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护理评估查体护理诊断护理措施1234主要内容

护理评估杨元春女66岁衡阳人主诉：咳嗽、胸痛、纳差、乏力1月余现病史：1月前无诱因出现阵发性咳嗽，右下胸背部胀痛，纳差，全身乏力，活动后气促，桶状胸，于10月4日在B超引导下胸腔穿刺置管术，引流出谈红色胸水800ml予以夹管，留置引流几日后气促症状好转，现已拔管。于10月13日行留置导尿术，现固定通畅。既往史：有“高血压病”、“冠心病”史10余年病情介绍

护理评估胸腹部CT示：胰体占位性病变，纵膈、腹腔多发淋巴结肿大，肺上叶占位性病变病理示：胸腔抽液找到癌细胞PET-CT：胰腺癌并全身广泛转移B超：右侧胸腔积液颅脑CT：脑萎缩辅助检查

护理评估血常规：PLT587109/L↑WBC15.26109/L生化:乳酸脱氢酶277U/L↑B型钠尿肽459pg/ml糖类抗原125121U/ml凝血功能、CEA、CCA199大致正常胸水常规：李凡他试验（＋）胸腹水蛋白54.10g/L↑癌胚抗原2.53ng/ml糖类抗原1251333U/ml↑辅助检查

病房查体自身准备：着装整洁，洗手，戴口罩患者准备：与患者沟通好，缓解患者的紧张情绪，取得患者及家属的同意物品准备：治疗车治疗车上层备：治疗盘（盘内备95％酒精、络和碘、棉签、碗盘）体温计、血压计、手电筒、洗手液纱布、手套治疗车下层备：医用（生活）垃圾桶各一个

护理诊断气体交换受损与胸腔积液压迫肺组织、心衰有关胸痛与癌肿侵犯腹膜后神经有关有皮肤完整性受损的危险与营养不良、长期卧床有关营养失调低于机体需要量有出血的危险与血液高凝状态有关焦虑与对癌症的治疗及预后的忧虑有关

护理措施休息与体位：病人呼吸困难时应卧床休息根据病人呼吸困难的类型和程度采取适当的体位，如摇高床头，给枕头垫着后背。氧疗：对于有低氧血症者，可纠正缺氧对缓解呼吸困难、保护心脏功能、减少缺氧性器官功能损害。氧疗有鼻导管吸氧、面罩吸氧。输液护理：控制输液量和速度，防止加重心脏负荷。24小时输液量应控制在1500ml以内为宜，输液速度控制在20-30滴。气体交换受损与胸腔积液压迫肺组织、心衰有关

护理措施去除和减少使疼痛加重的因素：如理解、同情病人对疼痛的反应，讲解疼痛的有关知识，为病人提供舒适休息的条件。采取适当的，无创伤性的解除疼痛措施如：松弛法（按摩疼痛部位、温水湿敷）皮肤刺激法（热疗、冷疗），理疗应用三级阶梯法合理使用止痛药物，如曲马多、氨酚待因、吗啡片（针剂）杜冷丁胸痛与癌肿侵犯腹膜后神经有关

护理措施饮食护理：制定符合治疗需要又为患者接受的饮食计划。原则是：高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，根据病情及时调整营养支持：遵医嘱静脉补充营养，如脂肪乳氨基酸、白蛋白或新鲜血等营养状况监测：经常评估病人的饮食及营养状况，包括每天的食品和进食量，体重等营养失调低于机体需要量

护理措施保护皮肤：保持床褥清洁、柔软、平整、干燥，严重者可使用气垫圈（气垫床）减压嘱病人穿柔软、宽松的衣服。定时协助或指导病人变换体位，易发生褥疮的部位，如底尾部、脚踝等，应经常给与按摩保持会阴部干燥，使用便盆时，动作宜轻巧观察皮肤情况：严密观察水肿部位、肛周及受压处皮肤有无发红、起水疱或破损现象。有皮肤完整性受损的危险与营养不良、长期卧床有关

护理措施观察有无循环障碍症状:如皮肤黏膜紫绀缺氧尿少、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。观察有无高凝和栓塞症状：如静脉采血血液迅速凝固，内脏栓塞相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿，脑栓塞引起头痛、昏迷等。观察实验室结果如血小板技术、3p试验等。观察有无出血症状：如便血、呕血。观察出血的部位及出