医疗质量、安全管理持续改进记录本模板.pdf

科室医疗质量、安全管理持续改进

记录本

科室：_____________

年度：_____________

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材料目录

一、医疗质量与安全管理记录本填写要求

二、年度医院和科室医疗质量与安全目标

三、科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工

四、科室质量与安全控制工作计划

五、每月质量与安全控制重点

六、质量与安全管理小组活动记录（每月1次）

七、质控科督查反馈

八、季度质量总结（每3月1次）

九、年度质量总结（每年1次）

十、科室业务学习（每月最少1次）

十一、必要的技能操作（每月最少1次）

十二、相关登记本的自查情况

十三、公立医院绩效考核指标填报（医疗质量部分）

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一、医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求

1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，由科主任、护士

长、副主任或技术骨干组成，并设有专职质控员。

2、本质量与安全管理记录本由各科室主任负责，由质控员填写。

3、每年度科室要制订年度医疗质量与安全管理目标及具体的工作计划。

4、科室根据医院的医疗质量与安全管理重点内容制订每月管理重点内容。

5、科室质量与安全管理小组每月至少组织一次自查。

6、科室医疗质量与安全管理小组每月至少召开一次会议，每月15日前完成

上月质量与安全管理小组，对上月科室质量检查存在问题的整改情况进行效

果评价，并针对本月科室质量指标及专项自查存在的问题及医院职能部门反

馈的问题认真进行讨论，制定整改措施。

7、科室医疗质量与安全管理小组每季度要组织召开一次季度总结会议，内容

主要分析本季度质量与安全管理目标完成情况及本季度质量管理中存在的突

出问题，并制定相关的整改措施。

8、每年度要对本年度科室医疗质量与安全管理情况进行总结，内容同季度会

议。

9、所有的记录一定要具有延续性，能体现持续改进，每次的记录要与上次记

录相对应，要对上月的整改情况进行效果评价。

10、所有的记录应与年度计划相对应，均有参加人员签字（要有照片）。

11、所有记录要求以电子版书写再打印成册，相关人员签字确认。

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二、医院科室医疗质量与安全目标

质量目标院目标标准科室目标值

门诊人次

出院人次

院内剖宫产率≤25%

择期手术术前平均住院日≤3天

住院超30天病人病情分析率100%

三、四级手术率≥40%

手术安全核查率100%

病床周转次数≥20次／年

病床使用率≤93%（85-90%）

平均住院日≤10天

成分输血率≥90％

甲级病历率≥90％，无不合格病历

初次阴道分娩会阴侧切率＜70％

急救物品完好率100％

住院病人抗菌药物使用强度≤40DDD/100人/天

门诊患者抗菌药物处方比例≤20％

住院患者抗菌药物使用率≤60％

入、出院诊断符合率≥95％

手术前后诊断符合率